Voie inter-hémisphérique

Repères :

• Le tissu sous-cutané (5),
• L'aponévrose crânienne (6),
• L’os frontal (1) est articulé avec l’os pariétal (2) par la suture coronale (3) visible sous le périoste,
• Le bregma (7) : point reliant la suture coronale à la suture sagittale (traduit la fontanelle bregmatique).

Instructions : 

• Récliner le scalp latéralement

Repères :

• La suture coronale (3) articulant l’os frontal (1) et l’os pariétal (2)
• La suture sagittale (4)
• Le bregma (6)

Instructions : 

• Ruginer le périoste (5), le déposer sur le scalp

Remarque : Ici le périoste est récliné complètement par soucis de visibilité pour la dissection. En chirurgie, il est généralement conservé, pouvant être découpé et mis de côté pour réaliser une plastie de reconstruction de dure-mère lors de l’étape de fermeture. 

Instructions : faire quatre trous de trépan

• latéraux (1) : en premier
• médians (2) : en dernier pour accéder rapidement au sinus sagittal supérieur en cas de brèche. 

Remarque : les saignements osseux sont fréquents. Ils sont maitrisés à l’aide de cire chirurgicale et de poudre d'os qui est récupérée lors de la réalisation des trous. 

Instructions : 

• Décoller la dure-mère de l'os afin de prévenir le risque de brèche méningée lors du passage du craniotome : un décolle dure-mère doit pouvoir passer d’un trou à l’autre.
• Craniotomie : relier les trous de trépan au craniotome.

NB :

• Le geste sera particulièrement précautionneux au niveau du sinus sagittal supérieur,
• Débuter la craniotomie par la section latérale (1), puis les sections antérieure et postérieure (2), et finir par la section médiale (3) pour d'anticiper une plaie du sinus sagittal supérieur.

Repères : 

• Le périoste (1)
• La dure mère (2)
• Le sinus sagittal supérieur (3)

Instructions : 

• Retirer le volet osseux en prenant garde aux adhérences résiduelles entre la dure-mère et l’os
• Ouverture de la dure-mère en rectangle :

        – Le côté latéral (5) est incisé au bistouri

– Les côtés antérieur et postérieur (4) sont découpés de latéral en médial aux ciseaux à dure-mère, afin de contrôler au mieux l’approche du sinus sagittal supérieur

Remarques :

• Sentir la butée du ciseau contre le repli de dure-mère de la faux pour trouver la limite de section médiale
• Les saignements doivent être méticuleusement contrôlés (bistouri électrique si besoin)

Instructions : 

• Faire des points de suspension de dure-mère trans-osseux médiaux (3), afin d’exposer le lobe frontal sous-jacent (1) et d'optimiser l'hémostase épidurale le long de la ligne médiane
• Récliner la dure-mère (2) médialement

Remarques :

• Le sinus sagittal supérieur est protégé par le repli de dure-mère. Il sera laissé tel quel lors de la fermeture
• La dure-mère sera refermée avec le périoste prélevé à l’étape 3
  
• Si le périoste s’est déchiré, une plastie avec de la dure-mère synthétique est possible

Repères : 

• La dure-mère réclinée médialement (2) à l’aide des points de suspension (3)
• Le lobe frontal (1)
• Veines superficielles du cerveau (4) cheminant dans les sillons à la surface de la pie-mère dans l’espace subarachnoïdien : elles drainent les faces supéro-latérale et médiale des hémisphères cérébraux dans le sinus sagittal supérieur, et doivent donc être épargnées le plus possible (particulièrement en région pré et post-centrale comme ici)

Repères : 

• Médialement : la faux du cerveau (1) et son bord libre (2)
• Latéralement : le lobe frontal (3) est placé sous l’écarteur, permettant de dégager le gyrus cingulaire (5)
• Les artères péri-calleuse gauche (6) et droite (7)
• L’artère callaso-marginale gauche (8) (droite non visible sur cette vue) : branche de la portion A2 (post-communicante) de l’artère cérébrale antérieure
• Le corps calleux (4) visible entre les artères péri-calleuses (6 et 7)

Instructions :

• Rétracter le lobe frontal (3) latéralement, de façon progressive, avec un écarteur autostatique de Yasargil : le dispositif de fixation sur barre ainsi que le bras flexible permettent d’adapter au mieux la position de l’écarteur. On veillera à préserver les régions pré et post-centrale. 

Repères :

• La faux du cerveau (1) et son bord libre (2)
• L’artère périlleuse gauche (6)

Instructions :

• Replacer l’écarteur délicatement de façon à tracter l’artère péri-calleuse droite (5) et le gyrus cyngulaire (4)
• Le corps calleux (3) est exposé sur au moins deux centimètres de longueur en antéro-postérieure afin de réaliser la callosotomie

Repères :

• La faux du cerveau (1) et son bord libre (2)
  
• Le gyrus cyngulaire (4)
• L’artère péricalleuse gauche (6)
• Le ventricule latéral droit (8)

Instructions : 

• Callosotomie de deux centimètres de longueur antéro-postérieure : coagulation de la surface piale sous irrigation, suivie d'une incision piale. A l’aide d’une technique microchirurgicale (cautérisation bilpolaire, suction, microdissection), l'épaisseur du corps calleux est traversée jusqu'à l'identification de la surface épendymaire du toit du ventricule latéral (8). L'hémostase des vaisseaux sous-épendymaires à la coagulation bipolaire peut être nécessaire.
• Reposition de l'écarteur sur le bord latéral de la callosotomie de façon à la maintenir ouverte 
• Le ventricule latéral droit (8) est alors ouvert : tapissées d’épendyme, ses parois sont ici collabées.

Remarque : Dans cette localisation, la paroi latérale du ventriucle latéral est formée par la tête et la portion proximale du corps du noyau caudé. La paroi médiale correspond au septum pellucidum. 

Repères : 

• La faux du cerveau (1) et son bord libre (2)
• Le gyrus cingulaire (4)
• L’artère péricalleuse gauche (6)
• L'artère callaso-marginale gauche (9)
• Les parois du ventricule latéral droit (8)

Instructions :

• Le microscope est repositionné de façon à visualiser la totalité de la callosotomie. 

Remarques :

• Les parties antérieur (6) et postérieure (7) du corps calleux sont intactes : le syndrome de dysconnexion survient lorsque la callosotomie est trop étendue en antérieur ou en postérieur (deux centimètres maximum).
• Pour se repérer dans le ventrivucle latéral, il faudrait trouver les plexus choroïdes : absents de la corne frontale, ils se dirigent, dans le corps du ventricule latéral, vers le foramen inter-ventriculaire (trou de Monro en ancienne nomenclaturee). C'est ainsi un repère important pour l'accès chirurgical au troisième ventricule et pour l'orientation droite-gauche. La veine thalamostriée chemine dans le plancher du corps du ventricule et se dirige antérieurement vers le foramen interventriculaire. (Ces structures ne sont pas visibles sur cette vue en raison des parois collabées du ventricule latéral droit).

Se munir de lunettes anaglyphes (rouge/cyan) pour visionner ces vues stéréoscopiques.