Principales Indications : toutes causes d'hydrocéphalie obstructive.
- Tumeur de fosse postérieure ou obstruant le troisième ventricule, l'aqueduc mésencéphalique ou les ventricules latéraux,
- Sténose de l'aqueduc du mésencéphale,
- Imperforation des ouvertures médiane ou latérales du 4ème ventricule,
- Echec de dérivation ventriculo-péritonéale,
Installation :
- Têtière à pointes ou en fer à cheval,
- Tête légèrement fléchie, sans rotation,
- Billot sous les épaules.
Repères :
- Ligne médiane (1), ou suture sagittale,
- Suture coronale (2),
- Trou de trépan (3).
Incision cutanée :
- Sagittale, de 2 à 3 cm,
- A cheval sur la suture coronale (2),
- A 2 cm de la ligne médiane (1).
Aborder la corne frontale du ventricule latéral
- ruginer le périoste et mettre un écarteur autostatique réclinant le scalp,
- forer un trou de trépan unique sur la suture coronale, à 2 cm de la ligne médiane (cf. étape 1) ; garder la poudre d'os,
- coaguler la dure-mère,
- introduire le trocart puis le ventriculoscope jusqu’à la corne frontale du ventricule latéral.
Remarque : L’incision peut être élargie antérieurement ou postérieurement afin de trouver la suture coronale.
Après s'étre assuré de la bonne orientation de l’optique, identifier les trois repères clés du ventricule latéral (ici un ventricule droit) :
- Latéralement : La veine thalamostriée (5) qui chemine dans le sillon entre noyau caudé et thalamus (9), qui peut s'effacer en cas d'hydrocéphalie,
- Médialement : La veine septale antérieure (6), chemine le long du septum interventriculaire (8)
- Les plexus choroïdes (4) : mènent au foramen inter-ventriculaire (7), limité en avant par la colonne du fornix (11)
Si le foramen interventriculaire n'est pas immédaitement visible en introduisant le ventriculoscope, suivre les plexus choroïdes ou la veine thalamo-striée.
Une fois le foramen interventriculaire passé, identifier les repères du troisième ventricule :
- d'arrière en avant : corps mamillaires (12), plancher du troisième ventricule (14) et son infundibulum (13), chiasma optique (16), commissure antérieure (15),
- par transparence : terminaison de l’artère basilaire (17) et segment pré-communicant (18, P1) des artères cérébrales postérieures.
Réaliser la stomie :
- dans le plancher du troisième ventricule (14), en avant et entre les corps mamillaires (12)
- utiliser un ballon (19) formé d'un ballonnet proximal et distal
- Introduire le ballon (19) dans l’orifice de stomie, jusqu'à la jonction entre ces deux ballonnets,
- Dilater la stomie par gonflement des ballonnets.
- En fin de procédure, un flux doit être visible : les battements du plancher du troisième ventricule sont accrus, des particules en suspension dans le LCS passent la stomie.
En cas de saignement : rincer abondamment.
Avancer le ventriculoscope dans l’orifice de stomie pour en vérifier la perméabilité :
Repèrer les éléments de la citerne prépontique :
- terminaison de l’artère basilaire (17), dorsum sellae (20), selle turcique (21)
- ballon (19)
Perforer la membrane de Liliequist (22) et l'élargir par gonflement du ballon (19) :
- c'est une membrane arachnoïdienne inconstante de la citerne pré-pontique.
- Il est essentiel de la perforer car elle peut gêner la circulation du LCS et être à l'origine d'un échec de ventriculocisternostomie.
Fermeture :
- Contrôler l’intégrité des éléments anatomiques en retirant l'endoscope,
- Introduire un morceau de compresse hémostatique dans le tunnel cortical laissé par le trajet du trocart,
- Boucher le trou de trépan avec la poudre d'os précédemment conservée
- Fermer la peau
Exemple : Cas de ventriculocisternostomie