Indications (Liste non exhaustive) :
- Expansion du canal rachidien pour le traitement de la sténose du canal lombaire (canal lombaire étroit)
- Abord chirurgical pour exérèse de tumeurs dans la topographie du cône terminal ou de la queue de cheval
- En tant que procédure de décompression dans le contexte du traitement du trauma rachidien (fractures, luxations)
- En tant que procédure de décompression lors d'une arthrodèse rachidienne ou du traitement d' une déformité
- Lors de l'ablation des hernies discales lombaires lorsqu'un abord plus étendu du canal rachidien est nécessaire (ex. : syndrome de la queue de cheval)
Installation :
Les positions les plus fréquemment utilisées sont la position ventrale et la position genupectorale.
Pour la position ventrale :
- Le patient est placé sur le ventre avec des billots sous la poitrine et sous les deux crêtes iliaques
- Les billots thoraciques doivent être placés au niveau du manubrium et sous l'aisselle en évitant toute compression.
- Les billots de hanche doivent être placés juste en dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure.
- Les billots de cheville sont également souvent utilisés.
Pour la position genupectorale :
NB:
Lorsque ces positions sont utilisées, la lordose lombaire est augmentée, permettant à l'abdomen d'être libre de compression, diminuant les saignements veineux.
Repères :
- Crête iliaque (niveau le plus élevé) - se situe généralement au même niveau que l'espace intervertébral L4-L5.
- Processus épineux - Les processus épineux sont généralement facilement palpables dans la région lombaire.
Le post-scriptum
La confirmation du niveau cible peut être obtenue avec l'insertion d'une aiguille et la réalisation d'une radioscopie. L'aiguille peut être utilisée comme guide pour determiner l'incision opératoire.
Incision:
- Une incision linéaire médiane est pratiquée.
- L'incision doit être d'un à deux segments plus longue, lorsqu' une procédure d'arthrodèse est prévue (permettant l' exposition des articulations zygapophysaires).
- L'incision expose le tissu sous-cutané (1), qui doit être disséqué dans la ligne médiane jusqu'à l'exposition du fascia lombaire. Des rétracteurs autostatiques sont ensuite insérés.
Incision :
- L'incision expose le tissu sous-cutané (1), qui doit être disséqué dans la ligne médiane jusqu'à l'exposition du fascia lombaire (2). Des rétracteurs autostatiques sont ensuite insérés.
Exposition:
- Les muscles et les tendons doivent être désinsérés des apophyses épineuses sous le périoste.
- Ensuite, la rétraction des muscles paravertébraux (1) peut être réalisée avec un rugine (Cobb ou similaire).
- Ensuite, les écarteurs sont maintenant placés plus profondément et ouverts jusqu'à ce que les éléments vertébraux postérieurs soient exposés.
Remarques
- (2), (3) et (4): respectivement les apophyses épineuses de L2, L3 et L4, encore recouvertes par le ligament supra-épineux (5).
- (6): l'articulation facettaire droite de L2, plus précisément le processus articulaire inférieur de L2.
- (7): la lame droite de L3.
- Les lignes pointillées représentent la laminectomie L2-L4 supplémentaire à effectuer.
Le post-scriptum:
L'apophyse épineuse de L5 est plus grande que celle de S1.
Exposition:
- Une laminectomie L2-L4 a été réalisée avec Kerrinsons.
Remarques de l'étape précédente:
- (1) : Muscles paravertébraux rétractés
Remarques:
- A ce stade, après la laminectomie, qui en (2) reste une petite partie de la lame L3 droite
- (3) : moelle épinière recouverte par la dure-mère
- (4), (5) : lame gauche (4) et apophyse épineuse (5) de L5
- La ligne pointillée représente la durotomie réalisée ultérieurement
Exposition:
- Une durotomie est réalisée avec un bistouri numéro 11 et les bords de la dure-mère sont suspendus avec des fils de Prolène.
Repères de l'étape précédente:
- (1): Muscles paravertébraux rétractés
- (4), (5) : lame gauche (4) et apophyse épineuse (5) de L5
Repères:
- A ce etape, le queue de cheval (2) est visible, et la dure-mère est fixée par deux fils de prolène de chaque côté (3), tenus par 4 pinces hémostatiques (Kelly ou similaire).
Remarques des étapes précédentes:
- (1) : muscles paravertébraux rétractés
- (3) : dure-mère fixée
- (4), (5) : lame gauche (4) et apophyse épineuse (5) de L5
Remarques:
- (6) : une pince de dissection tient la racine nerveuse L5 droite
- (7) : racine nerveuse L4 droite atteignant l'espace foraminal, et quelques millimètres caudalement, l'arachnoïde légèrement ouverte.
Fermeture:
Fermeture durale réalisée avec un file de Prolène en suture continue.
Se munir de lunettes anaglyphes (rouge/cyan) pour visionner ces vues stéréoscopiques.