Repérer l'anatomie de surface :
- Le relief du muscle triceps brachial (1) qui se termine sur l'olécrane (3),
- Le relief du muscle deltoïde (2).
Tracer les lignes d'incision :
- 1 longitudinale : à mi distance entre les bords latéral et médial du bras, qui poursuit celle réalisée pour la face dorsale de l'épaule,
- 1 transverse : en regard de l'olécrane.
Récliner progressivement la peau et les tissus sous cutanés en disséquant les rameaux nerveux superficiels :
Sur le lambeau latéral :
- le nerf cutané latéral supérieur du bras (1), branche collatérale sensitive du nerf axillaire qui chemine superficiellement au muscle deltoïde (8),
- le nerf cutané latéral inférieur du bras (3), branche collatérale sensitive du nerf radial,
- le nerf cutané postérieur du bras (2), branche collatérale sensitive du nerf radial.
Sur le lambeau médial : le nerf cutané médial du bras (4), branche du faisceau médial du plexus brachial.
Inciser le fascia profond longitudinalement sur la ligne médiane et en rabattre les lambeaux de chaque coté.
Identifier les chefs latéral (7), médial (6) et long (5) du muscle triceps brachial.
Attention aux filets nerveux qui cheminent dans les interstices musculaires !
Séparer le chef latéral (2) et le chef long (1) du muscle triceps brachial.
Isoler le pédicule vasculo-nerveux (3) situé contre la diaphyse humérale.
Disséquer au sein du pédicule vasculo-nerveux :
- le nerf radial (1) qui chemine obliquement directement au contact de l'os dans le sillon du nerf radial,
Remarque : il se divise ici très proximalement et donne une branche plus petite (5),
- les filets (2) du nerf radial et de l'artère brachiale profonde destinés au chef latéral du muscle triceps brachial seront disséqués à l'étape suivante,
- la veine basilique (3) qui apparait en avant des chefs long (7) et médial (8) du muscle triceps brachial, contre le facia brachial,
- Les veines brachiales profondes (4).
Remarque : Le nerf ulnaire (6), rétracté médialement, est également visible sur cette photo.
Inciser ensuite de haut en bas la lame tendineuse qui réunit les chefs latéral (2) et long (1) du muscle triceps brachial, en suivant le trajet du nerf radial.
Remarque : le chef médial (3) du muscle triceps brachial se situe entre ses chefs latéral (2) et long (1).
Poursuivre la dissection dans le sillon du nerf radial :
- de l'artère brachiale profonde (5),
- du nerf radial (4),
- qui donnent des branches (6) pour les chefs latéral (2) et médial (3) du muscle triceps brachial,
- des veines brachiales profondes (7) ainsi que leurs ramifications.
Loges dorsale et latérale de l'avant-brasMuscle triceps brachial
Il est composé de 3 chefs : long, vaste latéral et vaste médial.
Insertion proximale : tubercule infra-glénoïdal de la scapula (chef long), face postérieure de l’humérus au dessus (chef latéral) et au dessous (chef médial) du sillon du nerf radial.
Ventre : les 3 chefs se réunissent sur un tendon commun.
Insertion distale : olécrane.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur de l’avant-bras et adducteur/extenseur accessoire du bras.
Muscle deltoïde
Insertion proximale : épine de la scapula, acromion, tiers latéral de la clavicule.
Ventre en forme de cône, formé de trois faisceaux : épineux, acromial, claviculaire.
Insertion distale : tubérosité deltoïdienne au tiers moyen de l’humérus.
Innervation : nerf axillaire.
Fonctions :
- abducteur principal du bras,
- fléchisseur et rotateur médial par son faisceau claviculaire,
- extenseur et rotateur latéral par son faisceau épineux.
Nerf axillaire
Origine
Le nerf axillaire (1) est une branche du faisceau postérieur du plexus brachial (2) ; il comporte des neurofibres issues de C5 et C6.
Trajet dans l'espace axillaire
Passe dans l'espace axillaire latéral (1), entre :
- humérus (2), latéralement,
- m. triceps brachial (3), médialement,
- m. petit rond (4), en haut,
- mm. grand rond (5) et grand dorsal (6), en bas.
Trajet à la face dorsale de l'épaule
On le retrouve dans l'espace axillaire latéral (1), entre
- humérus (2),et chef latéral du m. triceps brachial (3), latéralement,
- chef long du m. triceps brachial (7), médialement,
- m. petit rond (4), en haut,
- m. grand rond (5), en bas.
Il chemine au dessus de l'artère circonflexe postérieure (6). Comme elle, il cravate la face dorsale du col chirurgical de l'humérus (2).
Terminaison - Collatérales
A la face profonde du muscle deltoIde (1).
Branches collatérales :
- pour les mm. subscapulaire (2) et petit rond (3),
- pour l'articulation scapulo-humérale,
- pour la peau du moignon de l'épaule : le n. cutané latéral supérieur du bras (4) nait à la sortie de l'espace axillaire latéral et contourne le bord postérieur du m. deltoïde (1) pour gagner le plan sous cutané.
Fonction
- Abduction du bras,
- Sensibilité du moignon de l'épaule.
Fonction sensitive
Sensibilité du moignon de l'épaule (1)
- 2 : n. radial
- 3 : n. cutané médial du bras
- 4 : n musculo-cutané
- 5 : n. cutané médial de l'avant-bras
- 6 : n médian
- 7 : n. ulnaire
Plexus brachial
Constitution
Le plexus brachial nait des nerfs spinaux C5 à T1, qui se groupent en 3 troncs :
- Supérieur (1) : C5 et C6,
- Moyen (2) : C7,
- Inférieur (3) : C8 et T1.
Chaque tronc donne deux divisions, ventrale et dorsale qui se regroupent pour former des faisceaux :
- Faisceau latéral (4), réunion des divisions ventrales des troncs supérieur (1) et moyen (2),
- Faisceau médial (5), poursuit la division ventrale du tronc inférieur (3),
- Faisceau postérieur (6), réunion des divisions dorsales des 3 troncs.
Chaque faisceau donne des branches terminales :
- Faisceau latéral (4) : n. musculo-cutané (7), et racine latérale du n. médian (8),
- Faisceau médial (5) : racine médiale du n. médian (9), nn. ulnaire (10), cutanés médiaux de l’avant-bras (11) et du bras (12),
- Faisceau postérieur (6) : nn. axillaire (13) et radial (14).
Rapports
Les faisceaux du plexus brachial sont latéraux à l'artère axillaire (1) à l'apex du creux axillaire (A).
En arrière du muscle petit pectoral (B) :
- le faisceau postérieur (2) gagne une position dorsale à l'artère,
- le faisceau latéral (3) longe son bord latéral
- le faisceau médial (4) croise l'artère axillaire (1) par en arrière et passe entre celle-ci et la veine axillaire (5) pour gagner sa localisation définitive.
Nerf cutané médial du bras
Origine - Trajet
Origine : le n. cutané médial du bras (1) est une branche terminale du faisceau médial du plexus brachial (2). Il comporte des fibres nerveuses issues des nerfs rachidiens C8 et T1
Trajet : chemine en arrière de la veine axillaire (3) puis à sa face médiale, puis au bord médial de la veine basilique.
Terminaison
Le nerf cutané médial du bras (1) perfore le fascia brachial (2) pour innerver les téguments de la face médiale du bras. Il donne des branches postérieure (3) et antérieure.
Fonction
Sensibilité du bord médial du bras.
Muscle triceps brachial
Il est composé de 3 chefs : long, vaste latéral et vaste médial.
Insertion proximale : tubercule infra-glénoïdal de la scapula (chef long), face postérieure de l’humérus au dessus (chef latéral) et au dessous (chef médial) du sillon du nerf radial.
Ventre : les 3 chefs se réunissent sur un tendon commun.
Insertion distale : olécrane.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur de l’avant-bras et adducteur/extenseur accessoire du bras.
Muscle deltoïde
Insertion proximale : épine de la scapula, acromion, tiers latéral de la clavicule.
Ventre en forme de cône, formé de trois faisceaux : épineux, acromial, claviculaire.
Insertion distale : tubérosité deltoïdienne au tiers moyen de l’humérus.
Innervation : nerf axillaire.
Fonctions :
- abducteur principal du bras,
- fléchisseur et rotateur médial par son faisceau claviculaire,
- extenseur et rotateur latéral par son faisceau épineux.
Muscle triceps brachial
Il est composé de 3 chefs : long, vaste latéral et vaste médial.
Insertion proximale : tubercule infra-glénoïdal de la scapula (chef long), face postérieure de l’humérus au dessus (chef latéral) et au dessous (chef médial) du sillon du nerf radial.
Ventre : les 3 chefs se réunissent sur un tendon commun.
Insertion distale : olécrane.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur de l’avant-bras et adducteur/extenseur accessoire du bras.
Artère brachiale profonde
Origine : l'a.brachiale profonde (1) est la plus volumineuse collatérale de l'a. brachiale (2), près de son origine.
Trajet : avec le n. radial, dans l'espace axillaire inférieur, puis dans le sillon du n. radial à la face dorsale de l'humérus.
Terminaison près du bord latéral de l'humérus, elle se divise en deux branches :
- l'a. collatérale radiale (3), à direction ventrale, qui chemine dans le sillon bicipital latéral et s'anastomose avec l'a. récurrente radiale (4),
- l'a. collatérale moyenne (5), dorsale, qui s'anastomose avec l'a. interosseuse récurrente (6).
Territoire : loge postérieure du bras.
Veine basilique
La veine basilique (1) est la veine superficielle médiale du membre supérieur.
Origine : à la face dorsale de l'auriculaire, elle draine le réseau dorsal de la main (2).
Trajet :
- au poignet : elle est dorsale,
- à l'avant bras : contourne son bord médial puis chemine à sa face ventrale, superficielle au m. fléchisseur ulnaire du carpe. Elle est accompagnée du n. cutané médial de l'avant bras (3) et du rameau cutané du n. ulnaire (4),
- à la fosse cubitale : suit le sillon bicipital médial et reçoit la veine basilique médiane (5)
- au bras : perfore (6) le fascia brachial à son tiers moyen avec le n. cutané médial de l'avant bras (3) et chemine le long de la face médiale du m. biceps brachial.
Terminaison : au tiers proximal du bras, dans la v. brachiale médiale.
Nerf ulnaire
Origine - Trajet au creux axillaire, au bras et au coude
Origine : le n. ulnaire (1) nait est une branche terminale du faisceau médial (2) du plexus brachial. Il comporte des fibres nerveuses C8 et T1.
Trajet à la région axillaire : chemine dorsalement en passant entre a. axillaire (3, latéralement) et v. axillaires (4, médialement)
Trajet au 1/3 proximal du bras : dans la loge brachiale ventrale, en suivant le bord postérieur de la v. brachiale médiale (5),
Trajet au 2/3 distaux du bras : dans la loge brachiale dorsale, entre le septum intermusculaire médial ventralement et le chef médial du m. triceps brachial (6) dorsalement,
Trajet au coude : dans le sillon du n. ulnaire à la face dorsale de l'épicondyle médial (7), puis entre les chefs huméral et ulnaire du m. fléchisseur ulnaire du carpe.
Trajet à l'avant bras et au poignet
Trajet à l'avant bras : entre mm. fléchisseurs profond des doigts et ulnaire du carpe, puis sur le m. carré pronateur, entre les tendons des mm. fléchisseurs ulnaire du carpe (médial) et superficiel et profond des doigts (latéraux),
Trajet au poignet : dans le canal ulnaire avec l'a. ulnaire latéralement
Terminaison
Au bord distal de l'os pisiforme en 2 branches :
- superficielle, sensitive et accessoirement motrice (m. court palmaire),
- profonde, motrice : mm. hypothénariens, interosseux, 3ème et 4ème lombricaux, adducteur du pouce, chef profond du court fléchisseur du pouce.
Fonction
Motricité : muscle fléchisseur ulnaire du carpe, moitié médiale du muscle fléchisseur profond des doigts, muscles hypothénariens et interosseux, 3 et 4eme lombricaux, adducteur du pouce, chef profond du court fléchisseur du pouce.
Sensibilité : cf schéma.
Testing : écartement et rapprochement des doigts (maintenir fermement un papier entre deux doigts).
Pathologie : « griffe » ulnaire de la main avec extension des métacarpo-phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes prédominant sur les doigts médiaux, et déficit sensitif du territoire correspondant.
Deux mécanismes possibles :
- compression au niveau du poignet dans le canal ulnaire,
- compression au coude dorsalement à l’épicondyle médial.
Muscle triceps brachial
Il est composé de 3 chefs : long, vaste latéral et vaste médial.
Insertion proximale : tubercule infra-glénoïdal de la scapula (chef long), face postérieure de l’humérus au dessus (chef latéral) et au dessous (chef médial) du sillon du nerf radial.
Ventre : les 3 chefs se réunissent sur un tendon commun.
Insertion distale : olécrane.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur de l’avant-bras et adducteur/extenseur accessoire du bras.
Muscle triceps brachial
Il est composé de 3 chefs : long, vaste latéral et vaste médial.
Insertion proximale : tubercule infra-glénoïdal de la scapula (chef long), face postérieure de l’humérus au dessus (chef latéral) et au dessous (chef médial) du sillon du nerf radial.
Ventre : les 3 chefs se réunissent sur un tendon commun.
Insertion distale : olécrane.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur de l’avant-bras et adducteur/extenseur accessoire du bras.
Muscle triceps brachial
Il est composé de 3 chefs : long, vaste latéral et vaste médial.
Insertion proximale : tubercule infra-glénoïdal de la scapula (chef long), face postérieure de l’humérus au dessus (chef latéral) et au dessous (chef médial) du sillon du nerf radial.
Ventre : les 3 chefs se réunissent sur un tendon commun.
Insertion distale : olécrane.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur de l’avant-bras et adducteur/extenseur accessoire du bras.
Muscle triceps brachial
Il est composé de 3 chefs : long, vaste latéral et vaste médial.
Insertion proximale : tubercule infra-glénoïdal de la scapula (chef long), face postérieure de l’humérus au dessus (chef latéral) et au dessous (chef médial) du sillon du nerf radial.
Ventre : les 3 chefs se réunissent sur un tendon commun.
Insertion distale : olécrane.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur de l’avant-bras et adducteur/extenseur accessoire du bras.
Artère brachiale
Origine - Trajet - Terminaison
Origine : fait suite à l'a. axillaire (1) au bord distal du m. grand pectoral (2).
Trajet : globalement rectiligne en arrière du m. biceps brachial (3).
Trajet - Terminaison
Trajet au bras, entre les mm. :
- biceps brachial (1), en avant,
- coraco-brachial (2) puis biceps brachial (1), latéralement,
- et triceps brachial (3) puis brachial (4), dorsalement.
Trajet dans le sillon bicipital médial :
- en avant du m. brachial (4),
- médialement au tendon du m. biceps brachial (1),
- latéralement au m. rond pronateur (7).
Terminaison : 3 cm distalement au pli du coude, en aa. radiale (5) et ulnaire (6).
Branches collatérales
- branches musculaires,
- a. brachiale profonde (2, cf. cette entrée),
- a. nourricière de l’humérus (1),
- a. collatérale ulnaire supérieure (3), anastomotique avec le rameau postérieur (7) de l'artère récurrente ulnaire (4),
- a. collatérale ulnaire inférieure (5), qui se divise en deux rameaux anastomotiques avec les rameaux antérieur (6) et postérieur (7) de l'artère récurrente ulnaire (4)
Face dorsale du bras
Le bras comprend deux régions :
- Le muscle biceps brachial (1)
- Le muscle coraco-brachial (2)
- Le muscle brachial (3)
- La partie distale du muscle deltoïde (5)
- Le muscle triceps brachial (4)