Repérer les reliefs de surface :
- Les tendons du muscle extenseur des doigts (1) à la face dorsale des métacarpiens,
- Les articulations métacarpo-phalangienne (2),
- La tabatière anatomique (3).
Tracer les lignes d’incision :
- 2 transversales : proximale, à 3 cm au-dessus du pli d'extension du carpe ; distale, au niveau des têtes des métacarpiens,
- 6 longitudinales : une médiane au dos de la main et 5 médio-digitales, pour les doigts I-V,
- 1 à la base de la première phalange du pouce,
- une incision circulaire distale sous unguéale pour chaque doigt.
Récliner la peau. Préserver le riche réseau veineux. Pour ce faire, individualiser la peau du tissu sous-cutané (1).
Observez les veines superficielles (2) qui cheminent dans l’hypoderme. Elles sont plus ou moins visibles selon les sujets.
Poursuivre la dissection du réseau veineux dorsal superficiel dans la couche de tissu cellulaire; de distal en proximal :
- veines digitales dorsales (1),
- veines métacarpiennes dorsales (2),
- La veine céphalique (3) latéralement,
- La veine basilique (4) médialement.
Installer la main sur son bord médial.
Individualiser les tendons qui limitent la tabatière anatomique et noter leurs insertions sur le pouce :
- latéralement, mm. :
- long abducteur du pouce (1) à la face dorsale de la base du 1er métacarpien,
- court extenseur du pouce (2) à la face dorsale de la phalange proximale du pouce,
- médialement, m. : long extenseur du pouce (3) à la face dorsale de la phalange distale du pouce.
Individualiser les structures qui cheminent dans la tabatière anatomique :
- distalement : artère radiale (4) et rameau latéral du nerf radial (5),
- proximalement, tendons des mm. : long extenseur radial du carpe (6) et court extenseur radial du carpe (7).
Disséquer les nerfs superficiels sous-cutanés jusqu'à la face dorsale des doigts. Ils sont superficiels au rétinaculum des extenseurs (1) :
- rameau superficiel du nerf radial (2), qui croise superficiellemnt la tabatière anatomique au bord dorso-latéral du poignet,
- rameau dorsal du nerf ulnaire (3), qui devient superficiel en traversant le fascia profond proximalement à la tête de l' ulna.
NB : la distribution des rameaux superficiels des nerfs radial (2) et ulnaire (3) à la face dorsale de la main est variable.
Individualiser les tendons pour les doigts :
- m. extenseur des doigts (1), pour les phalange intermédiaire et distale des doigts II à V,
- m. extenseur de l'index (2) qui se termine sur le tendon du m. extenseur des doigts (1),
- m. extenseur du petit doigt (3),
- m. court extenseur radial du carpe (4) , latéralement, pour la face dorsale de la base du 3ème métacarpien,
- m. long extenseur radial du carpe (5), latéralement, pour la face dorsale de la base du 2ème métacarpien,
- m. extenseur ulnaire du carpe (6), médialement, pour l'os pisiforme, l'hamatum, la face dorsale de la base du 5ème métacarpien.
- On visualise également le tendon du m. extenseur des doigts pour le petit doigt (7).
NB : ces tendons sont maintenus contre le plan osseux par les sangles des extenseurs qu’il est important de sectionner jusqu’en distalité pour dégager les insertions distales des tendons des muscles extenseurs.
Inciser le rétinaculum des extenseurs et sectionner les tendons extenseurs afin de les récliner distalement.
Individualiser les 4 muscles interosseux dorsaux (1) de la main.
Observer, les insertions distales des mm :
- court extenseur radial du carpe (2), à la face dorsale de la base du 3èmemétacarpien,
- long extenseur radial du carpe (3), à la face dorsale de la base du 2ème métacarpien.
Anatomie de la main
Loges dorsale et latérale de l'avant-brasMuscle extenseur des doigts
Insertion proximale : épicondyle latéral de l’humérus.
Ventre : volumineux, prolongé par un tendon qui se divise au 1/3 distal de l’avant bras en 4 tendons qui passent sous le rétinaculum des extenseurs.
Insertion distale : phalanges intermédiaire et distale des doigts longs via la sangle des extenseurs.
Innervation : branche terminale profonde du nerf radial.
Fonction : extenseur des phalanges moyennes et distales des doigts longs.
tabatière anatomique
C'est la fossette située latéralement à la face dorsale du poignet.
Elle est limitée par :
- Latéralement : tendons des mm. long abducteur du pouce (1) et court extenseur du pouce (2),
- Médialement : tendon du m. long extenseur du pouce (3).
Elle contient :
- les tendons des mm. long extenseur radial du carpe (4) et court extenseur radial du carpe (5),
- l'artère radiale.
Veine basilique
La veine basilique (1) est la veine superficielle médiale du membre supérieur.
Origine : à la face dorsale de l'auriculaire, elle draine le réseau dorsal de la main (2).
Trajet :
- au poignet : elle est dorsale,
- à l'avant bras : contourne son bord médial puis chemine à sa face ventrale, superficielle au m. fléchisseur ulnaire du carpe. Elle est accompagnée du n. cutané médial de l'avant bras (3) et du rameau cutané du n. ulnaire (4),
- à la fosse cubitale : suit le sillon bicipital médial et reçoit la veine basilique médiane (5)
- au bras : perfore (6) le fascia brachial à son tiers moyen avec le n. cutané médial de l'avant bras (3) et chemine le long de la face médiale du m. biceps brachial.
Terminaison : au tiers proximal du bras, dans la v. brachiale médiale.
Veine céphalique
Origine : la veine céphalique (1) nait à la face dorsale du pouce, elle draine le réseau dorsal de la main (2) .
Trajet :
- au poignet : suit l'axe de la tabatière anatomique,
- à l'avant bras : contourne son bord latéral puis chemine à sa face ventrale, superficielle au m. brachio-radial. Elle est accompagnée de la branche antérieure du n. cutané latéral de l'avant bras (3),
- à la fosse cubitale : suit le sillon bicipital latéral, et y reçoit la veine céphalique médiane (4) issue de la veine antébrachiale (5)
- au bras : suit sa face latérale et perfore (6) le fascia brachial à son tiers proximal,
- à l'épaule : chemine dans le sillon delto-pectoral puis traverse le fascia clavi-pectoral.
Terminaison : dans la veine axillaire, en décrivant une crosse.
Veine basilique
La veine basilique (1) est la veine superficielle médiale du membre supérieur.
Origine : à la face dorsale de l'auriculaire, elle draine le réseau dorsal de la main (2).
Trajet :
- au poignet : elle est dorsale,
- à l'avant bras : contourne son bord médial puis chemine à sa face ventrale, superficielle au m. fléchisseur ulnaire du carpe. Elle est accompagnée du n. cutané médial de l'avant bras (3) et du rameau cutané du n. ulnaire (4),
- à la fosse cubitale : suit le sillon bicipital médial et reçoit la veine basilique médiane (5)
- au bras : perfore (6) le fascia brachial à son tiers moyen avec le n. cutané médial de l'avant bras (3) et chemine le long de la face médiale du m. biceps brachial.
Terminaison : au tiers proximal du bras, dans la v. brachiale médiale.
Muscle long abducteur du pouce
Insertion proximale : faces dorsales du radius et de l’ulna et membrane interosseuse.
Ventre : fusiforme, se poursuit par un tendon dirigé distalement et latéralement qui passe sous le rétinaculum des extenseurs.
Insertion distale : base du 1er métacarpien.
Innervation : branche terminale profonde du nerf radial.
Fonction : abducteur du pouce, abducteur accessoire de la main.
Muscle court extenseur du pouce
Insertion proximale : 1/3 moyen de la face dorsale du radius.
Ventre : grêle, son tendon est oblique latéralement et distalement et passe sous le rétinaculum des extenseurs.
Insertion distale : base de la phalange proximale du pouce.
Innervation : branche terminale profonde du nerf radial.
Fonction : extenseur et abducteur du pouce.
Muscle long extenseur du pouce
Insertion proximale : 1/3 moyen de la face dorsale de l’ulna, membrane interosseuse antebrachiale.
Ventre : fusiforme, son tendon est oblique latéralement et distalement et passe sous le rétinaculum des extenseurs.
Insertion distale : base de la phalange distale du pouce.
Innervation : branche terminale profonde du nerf radial.
Fonction : extenseur de l’articulation interphalangienne du pouce.
Artère radiale
Origine
L'a. radiale (1) est la branche terminale latérale de l'a. brachiale (2), la médiale étant l'a. ulnaire (3).
Cette divisison se fait 3 cm distalement au pli du coude.
Trajet
Sa direction prolonge celle de l'a. brachiale (1) distalement à la naissance de l'a. ulnaire (2) :
à la face ventrale de l'avant bras, elle est latérale au n.radial (3) entre :
- en avant : le m. brachio-radial (4)
- en arrière : les mm. biceps brachial (5), supinateur (6), rond pronateur (7), fléchisseur radial du carpe (8), long fléchisseur du pouce (9)
dans la gouttière du pouls : entre les tendons des mm. brachio-radial (4, latéral) et fléchisseur radial du carpe (6, médial),
au poignet (tabatière anatomique) : passe entre les tendons des mm. long abducteur et court extenseur du pouce,
à la main : dans le 1er espace intermetacarpien.
Terminaison
Dans la paume de la main, l'artère radiale (1) s'anastomose avec le rameau palmaire profond (2) de l'a. ulnaire pour former l'arcade palmaire profonde (3).
Collatérales
De proximal en distal :
- a. récurrente radiale (1), qui se dirige vers le sillon bicipital latéral,
- rameau carpien palmaire (2), distalement au m. carré pronateur, anastomotique avec son homologue controlatéral,
- rameau palmaire superficiel (3), à hauteur du processus styloïde radial, ventral au tétinaculum des fléchisseurs, anastomotique avec l'a. ulnaire pour former l'arcade palmaire superficielle,
- rameau carpien dorsal latéral (4), dans la tabatiere anatomique, anastomosé à la face dorsale du carpe avec un homologue issu de l'a. ulnaire,
- première a. métacarpienne dorsale (5), nait dans le premier espace intermétacarpien et chemine à sa face dorsale; elle donne des aa. digitales dorsales du pouce et de l'index,
- a. principale du pouce (6), nait dans le premier espace intermétacarpien et donne deux a. digitales palmaires du pouce,
- a. radiale de l'index (7), nait dans le premier espace intermétacarpien et siuit le bord latéral de l'index.
Muscle long extenseur radial du carpe
Insertion proximale : crête supra-condylaire latérale de l’humérus, septum intermusculaire latéral de l’avant bras.
Ventre : allongé, prolongé par un tendon qui passe sous le rétinaculum des fléchisseurs.
Insertion distale : face dorsale de la base du 2ème métacarpien.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur et abducteur du poignet.
Muscle court extenseur radial du carpe
Insertion proximale : épicondyle latéral de l’humérus.
Ventre : allongé, prolongé par un tendon qui passe sous le rétinaculum des fléchisseurs.
Insertion distale : face dorsale de la base du 3ème métacarpien.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur et abducteur du poignet.
tabatière anatomique
C'est la fossette située latéralement à la face dorsale du poignet.
Elle est limitée par :
- Latéralement : tendons des mm. long abducteur du pouce (1) et court extenseur du pouce (2),
- Médialement : tendon du m. long extenseur du pouce (3).
Elle contient :
- les tendons des mm. long extenseur radial du carpe (4) et court extenseur radial du carpe (5),
- l'artère radiale.
Nerf ulnaire
Origine - Trajet au creux axillaire, au bras et au coude
Origine : le n. ulnaire (1) nait est une branche terminale du faisceau médial (2) du plexus brachial. Il comporte des fibres nerveuses C8 et T1.
Trajet à la région axillaire : chemine dorsalement en passant entre a. axillaire (3, latéralement) et v. axillaires (4, médialement)
Trajet au 1/3 proximal du bras : dans la loge brachiale ventrale, en suivant le bord postérieur de la v. brachiale médiale (5),
Trajet au 2/3 distaux du bras : dans la loge brachiale dorsale, entre le septum intermusculaire médial ventralement et le chef médial du m. triceps brachial (6) dorsalement,
Trajet au coude : dans le sillon du n. ulnaire à la face dorsale de l'épicondyle médial (7), puis entre les chefs huméral et ulnaire du m. fléchisseur ulnaire du carpe.
Trajet à l'avant bras et au poignet
Trajet à l'avant bras : entre mm. fléchisseurs profond des doigts et ulnaire du carpe, puis sur le m. carré pronateur, entre les tendons des mm. fléchisseurs ulnaire du carpe (médial) et superficiel et profond des doigts (latéraux),
Trajet au poignet : dans le canal ulnaire avec l'a. ulnaire latéralement
Terminaison
Au bord distal de l'os pisiforme en 2 branches :
- superficielle, sensitive et accessoirement motrice (m. court palmaire),
- profonde, motrice : mm. hypothénariens, interosseux, 3ème et 4ème lombricaux, adducteur du pouce, chef profond du court fléchisseur du pouce.
Fonction
Motricité : muscle fléchisseur ulnaire du carpe, moitié médiale du muscle fléchisseur profond des doigts, muscles hypothénariens et interosseux, 3 et 4eme lombricaux, adducteur du pouce, chef profond du court fléchisseur du pouce.
Sensibilité : cf schéma.
Testing : écartement et rapprochement des doigts (maintenir fermement un papier entre deux doigts).
Pathologie : « griffe » ulnaire de la main avec extension des métacarpo-phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes prédominant sur les doigts médiaux, et déficit sensitif du territoire correspondant.
Deux mécanismes possibles :
- compression au niveau du poignet dans le canal ulnaire,
- compression au coude dorsalement à l’épicondyle médial.
tabatière anatomique
C'est la fossette située latéralement à la face dorsale du poignet.
Elle est limitée par :
- Latéralement : tendons des mm. long abducteur du pouce (1) et court extenseur du pouce (2),
- Médialement : tendon du m. long extenseur du pouce (3).
Elle contient :
- les tendons des mm. long extenseur radial du carpe (4) et court extenseur radial du carpe (5),
- l'artère radiale.
Ulna
C'est l'os médial de l'avant-bras.
Description
On lui décrit, de proximal en distal :
Epiphyse proximale, qui comprend :
- L'olécrane (1), qui prolonge la diaphyse et est facilement palpable à la face dorsale du coude. Il comporte une surface articulaire antérieure (2), formant la partie supérieure de l'incisure trochléaire,
- le processus coronoïde, formant une saille ventrale qui comporte :
- une face supérieure, formant la partie inférieure (3) de l'incisure trochléaire,
- une face antérieure, la tubérosité ulnaire (4),
- une face latérale, qui porte l'incisure radiale de l'ulna (5), concave latéralement, articulaire avec la tête radiale, et la fosse supinatrice (6),
- une face médiale.
- L'incisure trochléaire de l’ulna est ainsi formée de deux partie
- olécranienne, verticale (2),
- coronoïdienne, horizontale (3).
Diaphyse, triangulaire, on lui décrit :
- 3 faces : antérieure (7), postérieure (8), médiale (9),
- séparées par 3 bords : antérieur (10), postérieur (11), interosseux (12)
Epiphyse distale, formée de :
- la tête de l'ulna, dont la circonférence articulaire ulnaire (13), latérale, répond à l'incisure ulnaire du radius (14) et au disque articulaire,
- le processus styloïde ulnaire (15), postéro-médial, qui descend moins que son homologue radial,
- l'ulna ne s'articule pas directement aux os du carpe.
Insertions musculaires
Epiphyse proximale
- Sur l'olécrane : mm. triceps (1) à sa face supérieure, anconé (2) à sa face latérale, et fléchisseur ulnaire du carpe (3) à sa face médiale.
- Sur le processus coronoïde :
- m. brachial (4) sur la tubérosité ulnaire, mm. rond pronateur (5) et fléchisseur superficiel des doigts (6), médialement à elle.
- m. supinateur (7) sur la fosse et la crête supinatrices.
- m. fléchisseur profond des doigts (8) à sa face médiale.
Diaphyse
- Sur la face et le bord antérieurs : mm. fléchisseur profond des doigts (8) aux 2/3 supérieurs, carré pronateur (9) au 1/3 distal,
- Sur la face postérieure : de haut en bas mm. anconé (2), supinateur (7), long abducteur du pouce (10), court extenseur du pouce (11), long extenseur du pouce (12) et extenseur du II (13),
- Sur la face médiale : m. fléchisseur profond des doigts (8) à ses 2/3 proximaux,
- Sur le bord postérieur : mm. fléchisseur ulnaire du carpe (3) sur son versant médial et extenseur ulnaire du carpe (14) sur son versant latéral,
- Sur son bord interosseux : membrane interosseuse antébrachiale.
Muscle extenseur des doigts
Insertion proximale : épicondyle latéral de l’humérus.
Ventre : volumineux, prolongé par un tendon qui se divise au 1/3 distal de l’avant bras en 4 tendons qui passent sous le rétinaculum des extenseurs.
Insertion distale : phalanges intermédiaire et distale des doigts longs via la sangle des extenseurs.
Innervation : branche terminale profonde du nerf radial.
Fonction : extenseur des phalanges moyennes et distales des doigts longs.
Muscle extenseur de l’index
Insertion proximale : 1/3 distal de la face dorsale de l’ulna et membrane interosseuse antébrachiale.
Ventre : grêle, son tendon est oblique latéralement et distalement et passe sous le rétinaculum des extenseurs.
Insertion distale : à hauteur de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’index, en fusionnant avec le tendon du muscle extenseur des doigts destiné à l’index.
Innervation : branche terminale profonde du nerf radial.
Fonction : renforce l'action du muscle extenseur des doigts pour l'index.
Muscle extenseur du petit doigt
Mulscle inconstant
Insertion proximale : épicondyle latéral de l’humérus.
Ventre : grêle, se poursuit par un tendon qui passe sous le rétinaculum des extenseurs.
Insertion distale : rejoint le tendon de l’extenseur des doigts pour le 5ème doigt.
Innervation : branche terminale profonde du nerf radial.
Fonction : renforce l’action de l’extenseur des doigts pour le 5ème doigt.
Muscle court extenseur radial du carpe
Insertion proximale : épicondyle latéral de l’humérus.
Ventre : allongé, prolongé par un tendon qui passe sous le rétinaculum des fléchisseurs.
Insertion distale : face dorsale de la base du 3ème métacarpien.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur et abducteur du poignet.
Muscle long extenseur radial du carpe
Insertion proximale : crête supra-condylaire latérale de l’humérus, septum intermusculaire latéral de l’avant bras.
Ventre : allongé, prolongé par un tendon qui passe sous le rétinaculum des fléchisseurs.
Insertion distale : face dorsale de la base du 2ème métacarpien.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur et abducteur du poignet.
Muscle extenseur ulnaire du carpe
Insertion proximale: Epicondyle latéral de l'humérus et bord postérieur de l'ulna.
Insertion distale : tubercule de la base médiale du 5ème métacarpien.
Innervation : Branche profonde du nerf radial (Nerf interrosseux postérieur) : C7-C8.
Fonction : Extension et aduction de la main.
Muscle extenseur des doigts
Insertion proximale : épicondyle latéral de l’humérus.
Ventre : volumineux, prolongé par un tendon qui se divise au 1/3 distal de l’avant bras en 4 tendons qui passent sous le rétinaculum des extenseurs.
Insertion distale : phalanges intermédiaire et distale des doigts longs via la sangle des extenseurs.
Innervation : branche terminale profonde du nerf radial.
Fonction : extenseur des phalanges moyennes et distales des doigts longs.
Muscle court extenseur radial du carpe
Insertion proximale : épicondyle latéral de l’humérus.
Ventre : allongé, prolongé par un tendon qui passe sous le rétinaculum des fléchisseurs.
Insertion distale : face dorsale de la base du 3ème métacarpien.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur et abducteur du poignet.
Muscle long extenseur radial du carpe
Insertion proximale : crête supra-condylaire latérale de l’humérus, septum intermusculaire latéral de l’avant bras.
Ventre : allongé, prolongé par un tendon qui passe sous le rétinaculum des fléchisseurs.
Insertion distale : face dorsale de la base du 2ème métacarpien.
Innervation : nerf radial.
Fonction : extenseur et abducteur du poignet.