Loge ventrale de l’avant-brasLa région du poignet est limitée de l'avant bras et de la main par deux plans :
Le squelette du poignet est constitué par
- l'extrémité distale du radius (1) et de l'ulna (2),
- les os du carpe (3) qui forment une gouttière concave ventralement.
Le poignet comporte 3 articulations synoviales principales :
- radio-ulnaire distale (1),
- radio-carpienne (2),
- medio-carpienne (3).
Introduction
La région carpienne est subdivisée par des éléments fibreux :
- le rétinaculum des fléchisseurs (1) s'insère sur le scaphoïde (2), sur le trapézoïde, sur le pisiforme (3) et l'hamatum. Il ferme la gouttière carpienne pour former le canal carpien. Celui-ci est séparé en parties latérale (4) et médiale (5) par un septum.
- le rétinaculum des extenseurs (6) va de la face latérale du processus styloïde radial au pisiforme (3) et triquetrum (7). Il limite la loge des tendons des muscles extenseurs (8).
- une expansion (9) du rétinaculum des extenseurs (6) contourne le pisiforme (3) pour gagner le rétinaculum des fléchisseurs (1). Cette expansion limite le canal ulnaire (10).
Région carpienne ventrale
Compartiment latéral du canal carpien :
- tendon du fléchisseur radial du carpe (1) entouré de sa gaine synoviale,
Compartiment médial du canal carpien : les éléments s'y disposent en deux plans :
- superficiel :
- n. médian (2), latéral, entre le précédent et le tendon du m. long palmaire (3) qui se termine dans le rétinaculum des fléchisseurs (4),
- tendons du m. fléchisseur superficiel des doigts (5), plus médiaux
- profond :
- tendon du m. long fléchisseur du pouce (6)
- tendons du m. fléchisseur profond des doigts (7), plus médiaux
- le tendon du m. long fléchisseur du pouce (6) est accompagné de sa gaine synoviale ; il existe une gaine synoviale commune (8) pour les mm. fléchisseurs superficiel (5) et profond des doigts (7).
Canal ulnaire :
- l'os pisiforme (9) reçoit le tendon du m. fléchisseur ulnaire du carpe (10)
- le canal ulnaire contient le n. ulnaire (11) accompagné latéralement de l'a. ulnaire (12).
Région carpienne dorsale
La loge dorsale contient les tendons des muscles extenseurs entourés de leur gaine synoviales ; de latéral en médial :
- long abducteur du pouce (1),
- court extenseur du pouce (2),
- long extenseur radial du carpe (3),
- court extenseur radial du carpe (4),
- long extenseur du pouce (5),
- extenseur de l’index (6),
- extenseur des doigts (7),
- extenseur du petit doigt (8),
- extenseur ulnaire du carpe (9).
l'a. radiale (10) chemine sous les tendons destinés pouce.
Nerf ulnaire
Origine - Trajet au creux axillaire, au bras et au coude
Origine : le n. ulnaire (1) nait est une branche terminale du faisceau médial (2) du plexus brachial. Il comporte des fibres nerveuses C8 et T1.
Trajet à la région axillaire : chemine dorsalement en passant entre a. axillaire (3, latéralement) et v. axillaires (4, médialement)
Trajet au 1/3 proximal du bras : dans la loge brachiale ventrale, en suivant le bord postérieur de la v. brachiale médiale (5),
Trajet au 2/3 distaux du bras : dans la loge brachiale dorsale, entre le septum intermusculaire médial ventralement et le chef médial du m. triceps brachial (6) dorsalement,
Trajet au coude : dans le sillon du n. ulnaire à la face dorsale de l'épicondyle médial (7), puis entre les chefs huméral et ulnaire du m. fléchisseur ulnaire du carpe.
Trajet à l'avant bras et au poignet
Trajet à l'avant bras : entre mm. fléchisseurs profond des doigts et ulnaire du carpe, puis sur le m. carré pronateur, entre les tendons des mm. fléchisseurs ulnaire du carpe (médial) et superficiel et profond des doigts (latéraux),
Trajet au poignet : dans le canal ulnaire avec l'a. ulnaire latéralement
Terminaison
Au bord distal de l'os pisiforme en 2 branches :
- superficielle, sensitive et accessoirement motrice (m. court palmaire),
- profonde, motrice : mm. hypothénariens, interosseux, 3ème et 4ème lombricaux, adducteur du pouce, chef profond du court fléchisseur du pouce.
Fonction
Motricité : muscle fléchisseur ulnaire du carpe, moitié médiale du muscle fléchisseur profond des doigts, muscles hypothénariens et interosseux, 3 et 4eme lombricaux, adducteur du pouce, chef profond du court fléchisseur du pouce.
Sensibilité : cf schéma.
Testing : écartement et rapprochement des doigts (maintenir fermement un papier entre deux doigts).
Pathologie : « griffe » ulnaire de la main avec extension des métacarpo-phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes prédominant sur les doigts médiaux, et déficit sensitif du territoire correspondant.
Deux mécanismes possibles :
- compression au niveau du poignet dans le canal ulnaire,
- compression au coude dorsalement à l’épicondyle médial.
Artère ulnaire
Origine
L'a. ulnaire (3) est la seconde branche terminale de l'a brachiale (2) avec l'artère radiale (1). Elle naissent à 3 cm distalement au pli du coude.
Trajet
A l'avant bras
- l'a. ulnaire (1) s'écarte à angle droit de l'axe de l'a. brachiale (2), puis gagne le bord latéral du nerf ulnaire (3),
- au tiers proximal de l'avant bras elle est profonde, dorsale aux mm. rond pronateur (4) et fléchisseur superficiel des doigts (5),
- puis entre les mm. fléchisseurs superficiel des doigts (5) et profond des doigts (6),
- au tiers distal de l'avant bras elle est superficielle, ventrale au m. carré pronateur (7), entre les tendons des muscles fléchisseur superficiel des doigts (5) et fléchisseur ulnaire du carpe (8).
Au poignet : dans le canal ulnaire
Terminaison
L'a. ulnaire (1) se termine dans la paume de la main, en s'anastomosant avec le rameau palmaire superficiel (2) de l'artère radiale (3) pour former l'arcade palmaire superficielle (4).
Collatérales
Au pli du coude :
- a. récurrente ulnaire (1), pour les mm. épicondyliens médiaux, qui se divise en branches antérieure et postérieure, anastomotiques avec l'a. collatérale ulnaire inférieure (2),
- a. interosseuse commune (3), qui se divise en aa. interosseuses antérieure et postérieure, de part et d'autre de la membrane interosseuse,
A l'avant bras : pas de collatérales.
Au poignet:
- rameau carpien palmaire (4), anastomotique avec son homologue radial,
- rameau carpien dorsal (5), contourne la tête de l'ulna, anastomotique avec son homologue radial pour former l'arcade dorsale du carpe (6),
- rameau palmaire profond (7) qui chemine avec la branche profonde du n. ulnaire dans la loge hypothénar. Il s'anastomose avec l'artère radiale (8) pour former l'arcade palmaire profonde (9).
Muscle fléchisseur radial du carpe
Insertion proximale : épicondyle médial de l’humérus.
Ventre : fusiforme se prolonge par un tendon qui chemine dans la partie latérale du canal carpien.
Insertion distale : face palmaire de la base des 2ème et 3ème métacarpiens.
Innervation : n. médian.
Fonction : fléchisseur et abducteur du poignet.
Nerf médian
Origine - Trajet au bras
Origine : dans le creux axillaire, le n. médian (1) nait de la réunion de ses racines médiale et latérale, issues des faisceaux médial (2) et latéral (3) du plexus brachial dont il consitute une des branches terminales. Il comporte des fibres nerveuses issues des nerfs rachidiens C5, C6, C7, C8, T1.
Trajet :
- dans le creux axillaire : en avant de l'a. axillaire (4), entre les nn. musculo-cutané (5) et ulnaire (6).
- dans le sillon brachial : entre les mm. biceps brachial (7) et brachial (8), au bord latéral, puis à la face ventrale et enfin au bord médial de l'a. brachiale (9).
- dans le sillon bicipital médial : au bord médial de l'a. brachiale (9).
Trajet à l'avant bras et au canal carpien
A l'avant bras :
- passe entre les 2 chefs du m. rond pronateur,
- puis entre les mm. fléchisseur superficiel des doigts et long fléchisseur du pouce,
- apparait au bord latéral du m. fléchisseur superficiel des doigts.
Dans le canal carpien :
- entre les tendons des mm. long fléchisseur du pouce latéralement et fléchisseur superficiel des doigts médialement.
Terminaison
Dans la loge palmaire moyenne en rameaux musculaire thénariens et nerfs digitaux palmaires communs I II et III.
Fonction
Fonction :
- Flexion et pronation de la main, pince pollicidigitale (la plupart des muscles du compartiment antérieur de l’avant-bras et les muscles thénariens).
- Sensibilité de la main uniquement (cf schéma).
Testing : opposition du pouce par la pince pouce-index.
Pathologie : Syndrome du canal carpien ou compression du nerf médian avec dysesthésie puis déficit sensitif du territoire correspondant jusqu’à un déficit moteur avec perte de l’opposition du pouce ; diagnostiqué par le signe de Tinel (percussion douloureuse du poignet) et le test de Phalen.
Muscle long palmaire
Insertion proximale : épicondyle médial de l’humérus.
Ventre : grêle entre les fléchisseurs radial et ulnaire du carpe.
Insertion distale : aponévrose palmaire de la main.
Innervation : n. médian.
Fonction : fléchisseur du poignet (et s’oppose aux forces de cisaillement lors du serrage de la main).
Clinique : possibilité d’en faire un transplant en chirurgie réparatrice tendineuse.
Remarque : Il est inconstant ! Présent chez 85 à 90% de la population.
Muscle fléchisseur superficiel des doigts
Insertion proximale, selon deux chefs :
- chef huméro-ulnaire : épicondyle médial et processus coronoïde,
- chef radial : bord antérieur du radius.
Ventre : disposé selon deux plans :
- chef huméro-ulnaire : superficiel, donne les tendons des doigts III et IV,
- chef radial : plus profond, donne des tendons pour les doigts II et V,
- au poignet, ces tendons cheminent dans le canal carpien.
Insertion distale : face palmaire de la phalange intermédiaire des doigts longs par 2 bandelettes.
Innervation : n. médian
Fonction : fléchisseur de l’articulation interphalangienne proximale des doigts longs (+/- métacarpo-phalangienne et poignet).
Muscle fléchisseur profond des doigts
Insertion proximale : faces ventrale et médiale de l’ulna, membrane interosseuse et radius au dessous de la tubérosité radiale.
Ventre : se poursuit par 4 tendons qui traversent le canal carpien puis perforent le tendon du m fléchisseur superficiel des doigts.
Insertion distale : face palmaire de la base de la phalange distale des doigts longs (P3).
Innervation :
- Chef latéral (pour les doigts II et III) : n. interosseux antébrachial antérieur, branche collatérale du n. médian.
- Chef médial (pour les doigts IV et V) : n. ulnaire.
Fonction : fléchisseur de l’articulation interphalangienne distale des doigts longs.
Muscle long fléchisseur du pouce
Insertion proximale : 3/4 proximaux de la face ventrale du radius, membrane interosseuse +/- processus coronoïde.
Ventre : épais vertical, donne un tendon qui traverse la partie latérale du canal carpien, puis l’éminence thénar, entre les deux chefs du m. court fléchisseur du pouce.
Insertion distale : face palmaire de la base de la phalange distale du pouce (P2).
Innervation : n. interosseux antébrachial antérieur, branche collatérale du n. médian.
Fonction : fléchisseur de l’interphalangienne du pouce (+/- métacarpo-phalangienne).
Muscle fléchisseur ulnaire du carpe
Insertions proximales :
- épicondyle médial de l’humérus (chef huméral),
- olécrane et 2/3 proximaux du bord dorsal de l’ulna (chef ulnaire),
- reliées par une arcade sous laquelle chemine le n. ulnaire.
Ventre : allongé.
Insertion distale : os pisiforme, hamatum (via des ligaments) et base du 5ème métacarpien.
Innervation : n.ulnaire.
Fonction : fléchisseur et adducteur du poignet.
Radius
C'est l'os latéral de l'avant-bras.
Description
Il comporte, de proximal en distal :
Epiphyse proximale, formée de :
- La tête radiale, ovalaire sur une coupe transversale et qui présente
- la fossette articulaire radiale (1) à sa face supérieure, articulaire avec le capitulum et la zone capitulotrochléaire,
- et la circonférence articulaire du radius (2), périphérique, articulaire avec l’incisure radiale ulnaire et le ligament annulaire du radius.
- Le col radial (3),
- La tubérosité radiale (4), antéromédiale
Diaphyse radiale qui possède une double courbure antérieure et médiale. Elle est triangulaire, formée de faces antérieure (5), postérieure (6) et latérale (7).
Épiphyse distale : quadrangulaire, elle présente 5 faces
- Ventrale (8), légèrement excavée,
- Latérale, prolongée par le processus styloïde radial (9), palpable sous la peau, qui descend normalement un cm plus bas que le processus styloide ulnaire,
- Dorsale (10), presentant le tubercule dorsal qui sépare les tendons des muscles court extenseur radial du carpe latéralement et long extenseur du pouce médialement,
- Médiale, issue du dédoublement du bord médial de la diaphyse. Elle comporte l'incisure ulnaire du radius (11), articulaire avec la tête ulnaire (12),
- Inférieure ou surface articulaire carpienne, encroutée de cartilage, triangulaire à base médiale, séparée en deux par une crete sagittale, elle s'articule :
- latéralement (13) au scaphoïde,
- médialement (14) au lunatum.
Insertions musculaires
Sur l'épiphyse proximale : mm. biceps brachial (13) sur la tubérosité radiale, supinateur (14) sur le col à l'exclusion de sa face médiale.
Sur la diaphyse :
- face antérieure : mm. long fléchisseur du pouce (15) proximalement et carré pronateur (16) distalement,
- bord antérieur : m. fléchisseur superficiel des doigts (17),
- face latérale : mm. supinateur (14) et rond pronateur (18) à sa moitié supérieure,
- face postérieure : mm. long abducteur du pouce (19) proximalement et court extenseur du pouce (20) distalement.
- bord interosseux : membrane interosseuse antébrachiale (21)
Sur l'épiphyse distale :
- processus styloïde radial : m brachio-radial (22)
- face médiale : m. carré pronateur (16)
Ulna
C'est l'os médial de l'avant-bras.
Description
On lui décrit, de proximal en distal :
Epiphyse proximale, qui comprend :
- L'olécrane (1), qui prolonge la diaphyse et est facilement palpable à la face dorsale du coude. Il comporte une surface articulaire antérieure (2), formant la partie supérieure de l'incisure trochléaire,
- le processus coronoïde, formant une saille ventrale qui comporte :
- une face supérieure, formant la partie inférieure (3) de l'incisure trochléaire,
- une face antérieure, la tubérosité ulnaire (4),
- une face latérale, qui porte l'incisure radiale de l'ulna (5), concave latéralement, articulaire avec la tête radiale, proximalement, et la fosse supinatrice (6), distalement,
- une face médiale.
- L'incisure trochléaire de l’ulna est ainsi formée de deux partie
- olécranienne, verticale (2),
- coronoïdienne, horizontale (3).
Diaphyse, triangulaire, on lui décrit :
- 3 faces : antérieure (7), postérieure (8), médiale (9),
- séparées par 3 bords : antérieur (10), postérieur (11), interosseux (12)
Epiphyse distale, formée de :
- la tête de l'ulna, dont la circonférence articulaire ulnaire (13), latérale, répond à l'incisure ulnaire du radius (14) et au disque articulaire,
- le processus styloïde ulnaire (15), postéro-médial, qui descend moins que son homologue radial,
- l'ulna ne s'articule pas directement aux os du carpe.
Insertions musculaires
Epiphyse proximale
- Sur l'olécrane : mm. triceps (15) à sa face supérieure, anconé (16) à sa face latérale, et fléchisseur ulnaire du carpe (17) à sa face médiale.
- Sur le processus coronoïde :
- m. brachial (18) sur la tubérosité ulnaire, mm. rond pronateur (19) et fléchisseur superficiel des doigts (20), médialement à elle.
- m. supinateur (21) sur la fosse et la crête supinatrices.
- m. fléchisseur profond des doigts (22) à sa face médiale.
Diaphyse
- Sur la face et le bord antérieurs : mm. fléchisseur profond des doigts (23) aux 2/3 supérieurs, carré pronateur (24) au 1/3 distal,
- Sur la face postérieure : de haut en bas mm. anconé (25), long abducteur du pouce (26), court extenseur du pouce (27), long extenseur du pouce (28) et extenseur du II (29),
- Sur la face médiale : m. fléchisseur profond des doigts (30) à ses 2/3 proximaux,
- Sur le bord postérieur : mm. fléchisseur ulnaire du carpe (31) sur son versant médial et extenseur ulnaire du carpe (32) sur son versant latéral,
- Sur son bord interosseux : membrane interosseuse antébrachiale (33).
Os du carpe
Le carpe est formé de 8 os articulés les uns avec les autres et forme une gouttière concave ventralement constituant le squelette du poignet.
Il est constituée de deux rangées, proximale et distale, sur laquelle s'insère le rétinaculum des fléchisseurs.
Rangée proximale
Elle est formée par les os suivants, de latéral en médial :
- scaphoide (1),
- lunatum (2),
- triquetrum (3),
- pisiforme (4).
Elle s'articule avec :
- l'extrémité distale du radius (5) et le disque radio-ulnaire (6), mais pas avec l'ulna (7),
- la seconde rangée des os du carpe.
Rangée distale
La rangée distale des os du carpe est formé des os suivants, de latéral en médial :
- trapèze (1),
- trapezoïde (2),
- capitatum (3),
- hamatum (4).
Elle s'articule avec :
- la rangée proximale des os du carpe,
- la base des métacarpiens (5).
Articulation radio-ulnaire distale
Articulation synoviale (diarthrose) trochoïde, elle agit en synergie avec son homologue proximale.
Surfaces articulaires
Elles sont recouvertes de cartilage hyalin
- circonférence articulaire de l'ulna (1), à la face latérale de la tête ulnaire, articulaire avec l'incisure ulnaire du radius (2),
- prolongée à sa face distale par une surface plane (3) qui répond au disque radio-ulnaire (4), triangulaire entre le bord médial et inférieur de l'incisure ulnaire du radius (2) et le processus styloïde ulnaire (5).
Moyens d'union et de glissement, mobilités
Moyens d'union :
- capsule articulaire (1), mince, insérée au pourtour des surfaces articulaires radiale (2), ulnaire (3) et du disque articulaire (4),
- ligaments radio-ulnaires antérieur et postérieur, ce sont des épaississement de la capsule.
Moyens de glissement : la membrane synoviale (5)
- forme le recessus sacciforme (6) au dessus de la tête de l'ulna (3),
- l'articulation radio-ulnaire distale communique dans 40% des cas avec l'articulation radio-carpienne (7).
Mobilités articulaire : permet la pronation et la supination avec l'articulation radio-ulnaire proximale
- coude en extension : 180°
- coude à 90° : 80° de pronation, 85° de supination
Articulation radio-carpienne
Articulation synoviale (diarthrose) élipsoïde.
Surfaces articulaires
Elles sont recouvertes de cartilage hyalin
- surface articulaire carpienne du radius, comportant deux facettes latérale, scaphoïdienne (1) et médiale, lunarienne (2),
- disque radio-ulnaire (3), triangulaire entre le bord médial et inférieur de l'incisure ulnaire du radius et le processus styloïde ulnaire (4),
- surface articulaire radiale du carpe, formée par les surfaces radiales du scaphoïde (5), du lunatum (6) et du triquetrum (7). L'ensemble forme une surface convexe encroutée de cartilage.
Moyens d'union et de glissement
Moyens d'union :
- capsule articulaire (1), mince, insérée au pourtour des surfaces articulaires radiale (2), ulnaire (3) et du disque articulaire (4),
- ligaments radio-carpiens et ulno-carpiens antérieur et postérieur, entre extrémité distale de l'avant bras et os carpiens,
- ligament collatéral ulnaire du carpe (5), entre processus styloïde ulnaire, pisiforme (6) et triquetrum (7),
- ligament collatéral radial du carpe (8) entre processus styloïde radial et scaphoïde (9).
Moyens de glissement : la membrane synoviale (10)
- comporte parfois des prolongements au travers des dehiscences de la capsule,
- l'articulation radio-ulnaire distale (11) communique dans 40% des cas avec l'articulation radio-carpienne.