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Loge ventrale de l’avant-bras

Les régions
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Les nerfs
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Repérer l'anatomie de surface :

les styloides radiale (1) et ulnaire (2)
le pli du coude (3).

Tracer les lignes d'incision :

1 longitudinale : médiane
2 transversales : ligne bistyloidienne et une au niveau du pli de flexion du coude, à hauteur de l'olécrane.

Récliner la peau et le tissu sous-cutané.

Attention à ne pas léser les éléments superficiels sous-jacents !

Observer les veines superficielles formant le "M" veineux au niveau du pli du coude :

v. céphalique (1), latérale
v. basilique (2), médiale
v. médiane antébrachiale (5) sur la ligne médiane et qui se divise en :

v. basilique médiane (3), rejoignant la v. basilique (2)
v. céphalique médiane (4), rejoignant la v. céphalique (1).

Observer également les nerfs superficiels :

n. cutané médial de l'avant bras (6)
n. cutané latéral de l'avant bras (7)

Inciser sur la ligne médiane et récliner le fascia profond qui adhère intimement aux muscles épicondyliens médiaux.

Observer le plus superficiel des 4 plans musculaires :

un m. qui prend son origine au bord latéral de l'humérus : le m. brachio-radial (1) accompagné l'artère radiale (2), juste médiale à son tendon distal,
4 muscles qui prennent leur origine sur l'épicondyle médial, de proximal en distal et de latéral en médial :

m. rond pronateur (5),
m. fléchisseur radial du carpe (6),
m. long palmaire (7),
m. fléchisseur ulnaire du carpe (8).

Observer médialement et en arrière : le nerf ulnaire (3) et l'artère ulnaire (4).

Récliner les muscles de la loge superficielle au niveau de leurs tendons pour individualiser le 2^ème plan de la loge ventrale de l'avant bras qui ne comporte que le m. fléchisseur superficiel des doigts (1).

Inciser le rétinaculum des fléchisseurs (2) sur la ligne médiane afin d'observer le contenu du canal carpien:

les 4 tendons (4) du m. fléchisseur superficiel des doigts (1),
le nerf médian (3) : dorsal au m. fléchisseur superficiel des doigts (1), dans le sillon entre muscles fléchisseur profond des doigts et long fléchisseur du pouce

Observer le réseau vasculaire :

l'artère radiale (5), médiale au tendon du m. biceps brachial (12), puis au m. brachio-radial, et ses collatérales (6),
et ses veines satellites (7)

Observer les nerfs ulnaire (8) et radial (9) qui donne ses branches profonde (10) et superficielle (11).

Récliner médialement le muscle fléchisseur superficiel des doigts (3) pour individualiser les deux muscles situés dans le 3^ème plan :

m. fléchisseur profond des doigts (1) et ses 4 tendons,
m. long fléchisseur du pouce (2).

Récliner l’ensemble de ces muscles pour observer le 4^ème plan formé du seul muscle carré pronateur (1).

Origine - Trajet

Origine : le nerf cutané médial de l'avant bras (1) est une branche terminale du faisceau médial du plexus brachial (2). Il comporte des fibres provenant des nerfs rachidiens C8 et T1.

Trajet : chemine dans le sillon brachial, en avant de la v. axillaire (3) puis chemine médialement à l'artère brachiale (4).

Terminaison

le n. cutané médial de l'avant bras (1) perfore le fascia brachial (2) au tiers moyen du bras, en compagnie de la veine basilique (3),
Il se divise rapidement en rameaux :

antérieur (4) qui suit la veine basilique (3)
et ulnaire (5).

Fonction

Sensibilité du bord médial de l'avant-bras et de la face ventrale du bras.

Origine

L'a. radiale (1) est la branche terminale latérale de l'a. brachiale (2), la médiale étant l'a. ulnaire (3).

Cette divisison se fait 3 cm distalement au pli du coude.

Trajet

Sa direction prolonge celle de l'a. brachiale (1) distalement à la naissance de l'a. ulnaire (2) :

à la face ventrale de l'avant bras, elle est latérale au n.radial (3) entre :

en avant : le m. brachio-radial (4)
en arrière : les mm. biceps brachial (5), supinateur (6), rond pronateur (7), fléchisseur radial du carpe (8), long fléchisseur du pouce (9)

dans la gouttière du pouls : entre les tendons des mm. brachio-radial (4, latéral) et fléchisseur radial du carpe (6, médial),

au poignet (tabatière anatomique) : passe entre les tendons des mm. long abducteur et court extenseur du pouce,

à la main : dans le 1^er espace intermetacarpien.

Terminaison

Dans la paume de la main, l'artère radiale (1) s'anastomose avec le rameau palmaire profond (2) de l'a. ulnaire pour former l'arcade palmaire profonde (3).

Collatérales

De proximal en distal :

a. récurrente radiale (1), qui se dirige vers le sillon bicipital latéral,
rameau carpien palmaire (2), distalement au m. carré pronateur, anastomotique avec son homologue controlatéral,
rameau palmaire superficiel (3), à hauteur du processus styloïde radial, ventral au tétinaculum des fléchisseurs, anastomotique avec l'a. ulnaire pour former l'arcade palmaire superficielle,
rameau carpien dorsal latéral (4), dans la tabatiere anatomique, anastomosé à la face dorsale du carpe avec un homologue issu de l'a. ulnaire,
première a. métacarpienne dorsale (5), nait dans le premier espace intermétacarpien et chemine à sa face dorsale; elle donne des aa. digitales dorsales du pouce et de l'index,
a. principale du pouce (6), nait dans le premier espace intermétacarpien et donne deux a. digitales palmaires du pouce,
a. radiale de l'index (7), nait dans le premier espace intermétacarpien et siuit le bord latéral de l'index.

Origine - Trajet au creux axillaire, au bras et au coude

Origine : le n. ulnaire (1) nait est une branche terminale du faisceau médial (2) du plexus brachial. Il comporte des fibres nerveuses C8 et T1.

Trajet à la région axillaire : chemine dorsalement en passant entre a. axillaire (3, latéralement) et v. axillaires (4, médialement)

Trajet au 1/3 proximal du bras : dans la loge brachiale ventrale, en suivant le bord postérieur de la v. brachiale médiale (5),

Trajet au 2/3 distaux du bras : dans la loge brachiale dorsale, entre le septum intermusculaire médial ventralement et le chef médial du m. triceps brachial (6) dorsalement,

Trajet au coude : dans le sillon du n. ulnaire à la face dorsale de l'épicondyle médial (7), puis entre les chefs huméral et ulnaire du m. fléchisseur ulnaire du carpe.

Trajet à l'avant bras et au poignet

Trajet à l'avant bras : entre mm. fléchisseurs profond des doigts et ulnaire du carpe, puis sur le m. carré pronateur, entre les tendons des mm. fléchisseurs ulnaire du carpe (médial) et superficiel et profond des doigts (latéraux),

Trajet au poignet : dans le canal ulnaire avec l'a. ulnaire latéralement

Terminaison

Au bord distal de l'os pisiforme en 2 branches :

superficielle, sensitive et accessoirement motrice (m. court palmaire),
profonde, motrice : mm. hypothénariens, interosseux, 3^ème et 4^ème lombricaux, adducteur du pouce, chef profond du court fléchisseur du pouce.

Fonction

Motricité : muscle fléchisseur ulnaire du carpe, moitié médiale du muscle fléchisseur profond des doigts, muscles hypothénariens et interosseux, 3 et 4^eme lombricaux, adducteur du pouce, chef profond du court fléchisseur du pouce.

Sensibilité : cf schéma.

Testing : écartement et rapprochement des doigts (maintenir fermement un papier entre deux doigts).

Pathologie : « griffe » ulnaire de la main avec extension des métacarpo-phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes prédominant sur les doigts médiaux, et déficit sensitif du territoire correspondant.

Deux mécanismes possibles :

compression au niveau du poignet dans le canal ulnaire,
compression au coude dorsalement à l’épicondyle médial.

Origine

L'a. ulnaire (3) est la seconde branche terminale de l'a brachiale (2) avec l'artère radiale (1). Elle naissent à 3 cm distalement au pli du coude.

Trajet

A l'avant bras

l'a. ulnaire (1) s'écarte à angle droit de l'axe de l'a. brachiale (2), puis gagne le bord latéral du nerf ulnaire (3),
au tiers proximal de l'avant bras elle est profonde, dorsale aux mm. rond pronateur (4) et fléchisseur superficiel des doigts (5),
puis entre les mm. fléchisseurs superficiel des doigts (5) et profond des doigts (6),
au tiers distal de l'avant bras elle est superficielle, ventrale au m. carré pronateur (7), entre les tendons des muscles fléchisseur superficiel des doigts (5) et fléchisseur ulnaire du carpe (8).

Au poignet : dans le canal ulnaire

Terminaison

L'a. ulnaire (1) se termine dans la paume de la main, en s'anastomosant avec le rameau palmaire superficiel (2) de l'artère radiale (3) pour former l'arcade palmaire superficielle (4).

Collatérales

Au pli du coude :

a. récurrente ulnaire (1), pour les mm. épicondyliens médiaux, qui se divise en branches antérieure et postérieure, anastomotiques avec l'a. collatérale ulnaire inférieure (2),
a. interosseuse commune (3), qui se divise en aa. interosseuses antérieure et postérieure, de part et d'autre de la membrane interosseuse,

A l'avant bras : pas de collatérales.

Au poignet:

rameau carpien palmaire (4), anastomotique avec son homologue radial,
rameau carpien dorsal (5), contourne la tête de l'ulna, anastomotique avec son homologue radial pour former l'arcade dorsale du carpe (6),
rameau palmaire profond (7) qui chemine avec la branche profonde du n. ulnaire dans la loge hypothénar. Il s'anastomose avec l'artère radiale (8) pour former l'arcade palmaire profonde (9).

Origine - Trajet au bras

Origine : dans le creux axillaire, le n. médian (1) nait de la réunion de ses racines médiale et latérale, issues des faisceaux médial (2) et latéral (3) du plexus brachial dont il consitute une des branches terminales. Il comporte des fibres nerveuses issues des nerfs rachidiens C5, C6, C7, C8, T1.

Trajet :

dans le creux axillaire : en avant de l'a. axillaire (4), entre les nn. musculo-cutané (5) et ulnaire (6).
dans le sillon brachial : entre les mm. biceps brachial (7) et brachial (8), au bord latéral, puis à la face ventrale et enfin au bord médial de l'a. brachiale (9).
dans le sillon bicipital médial : au bord médial de l'a. brachiale (9).

Trajet à l'avant bras et au canal carpien

A l'avant bras :

passe entre les 2 chefs du m. rond pronateur,
puis entre les mm. fléchisseur superficiel des doigts et long fléchisseur du pouce,
apparait au bord latéral du m. fléchisseur superficiel des doigts.

Dans le canal carpien :

entre les tendons des mm. long fléchisseur du pouce latéralement et fléchisseur superficiel des doigts médialement.

Terminaison

Dans la loge palmaire moyenne en rameaux musculaire thénariens et nerfs digitaux palmaires communs I II et III.

Fonction

Fonction :

Flexion et pronation de la main, pince pollicidigitale (la plupart des muscles du compartiment antérieur de l’avant-bras et les muscles thénariens).
Sensibilité de la main uniquement (cf schéma).

Testing : opposition du pouce par la pince pouce-index.

Pathologie : Syndrome du canal carpien ou compression du nerf médian avec dysesthésie puis déficit sensitif du territoire correspondant jusqu’à un déficit moteur avec perte de l’opposition du pouce ; diagnostiqué par le signe de Tinel (percussion douloureuse du poignet) et le test de Phalen.

Origine

L'a. radiale (1) est la branche terminale latérale de l'a. brachiale (2), la médiale étant l'a. ulnaire (3).

Cette divisison se fait 3 cm distalement au pli du coude.

Trajet

Sa direction prolonge celle de l'a. brachiale (1) distalement à la naissance de l'a. ulnaire (2) :

à la face ventrale de l'avant bras, elle est latérale au n.radial (3) entre :

en avant : le m. brachio-radial (4)
en arrière : les mm. biceps brachial (5), supinateur (6), rond pronateur (7), fléchisseur radial du carpe (8), long fléchisseur du pouce (9)

dans la gouttière du pouls : entre les tendons des mm. brachio-radial (4, latéral) et fléchisseur radial du carpe (6, médial),

au poignet (tabatière anatomique) : passe entre les tendons des mm. long abducteur et court extenseur du pouce,

à la main : dans le 1^er espace intermetacarpien.

Terminaison

Dans la paume de la main, l'artère radiale (1) s'anastomose avec le rameau palmaire profond (2) de l'a. ulnaire pour former l'arcade palmaire profonde (3).

Collatérales

De proximal en distal :

a. récurrente radiale (1), qui se dirige vers le sillon bicipital latéral,
rameau carpien palmaire (2), distalement au m. carré pronateur, anastomotique avec son homologue controlatéral,
rameau palmaire superficiel (3), à hauteur du processus styloïde radial, ventral au tétinaculum des fléchisseurs, anastomotique avec l'a. ulnaire pour former l'arcade palmaire superficielle,
rameau carpien dorsal latéral (4), dans la tabatiere anatomique, anastomosé à la face dorsale du carpe avec un homologue issu de l'a. ulnaire,
première a. métacarpienne dorsale (5), nait dans le premier espace intermétacarpien et chemine à sa face dorsale; elle donne des aa. digitales dorsales du pouce et de l'index,
a. principale du pouce (6), nait dans le premier espace intermétacarpien et donne deux a. digitales palmaires du pouce,
a. radiale de l'index (7), nait dans le premier espace intermétacarpien et siuit le bord latéral de l'index.

Origine - Trajet au creux axillaire, au bras et au coude

Origine : le n. ulnaire (1) nait est une branche terminale du faisceau médial (2) du plexus brachial. Il comporte des fibres nerveuses C8 et T1.

Trajet à la région axillaire : chemine dorsalement en passant entre a. axillaire (3, latéralement) et v. axillaires (4, médialement)

Trajet au 1/3 proximal du bras : dans la loge brachiale ventrale, en suivant le bord postérieur de la v. brachiale médiale (5),

Trajet au 2/3 distaux du bras : dans la loge brachiale dorsale, entre le septum intermusculaire médial ventralement et le chef médial du m. triceps brachial (6) dorsalement,

Trajet au coude : dans le sillon du n. ulnaire à la face dorsale de l'épicondyle médial (7), puis entre les chefs huméral et ulnaire du m. fléchisseur ulnaire du carpe.

Trajet à l'avant bras et au poignet

Trajet au poignet : dans le canal ulnaire avec l'a. ulnaire latéralement

Terminaison

Au bord distal de l'os pisiforme en 2 branches :

superficielle, sensitive et accessoirement motrice (m. court palmaire),
profonde, motrice : mm. hypothénariens, interosseux, 3^ème et 4^ème lombricaux, adducteur du pouce, chef profond du court fléchisseur du pouce.

Fonction

Sensibilité : cf schéma.

Testing : écartement et rapprochement des doigts (maintenir fermement un papier entre deux doigts).

compression au niveau du poignet dans le canal ulnaire,
compression au coude dorsalement à l’épicondyle médial.

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Loge ventrale de l’avant-bras

Voir aussi