Etage sus-mésocolique

Soulever le grill costal afin d'observer la partie antérieure de la face diaphragmatique du foie et ses ligaments :

• lobes droit (1) et gauche du foie (2)
• séparés par le ligament falciforme (4) reliant le foie à la paroi abdominale antérieure et au diaphragme (5)
• le ligament falciforme (4) est bordé en bas par le ligament rond du foie (3) sortant du sillon du même nom

Observer aussi :

• l'estomac (6)
• le petit omentum (7)

Tracter la cage thoracique vers le haut via le rebord inférieur du grill costal.

Récliner le côlon transverse (7) vers le bas.

Repérer le foie (1), la vésicule biliaire (2), la porte du foie (3), ainsi que l'estomac (4) et le duodénum (5)

Repérer le pédicule hépatique pédicule hépatique (6) au bord droit du petit omentum tendu de la petite courbure de l'estomac (4) à la la porte du foie (3).

Effondrer le petit omentum à gauche du pédicule hépatique (6) et l'isoler sur un lac.

Disséquer tout d'abord les voies biliaires extra-hépatiques situées au bord latéral du pédicule hépatique :

• canal cystique (1), qui nait de la vésicule biliaire (4),
• canal hépatique commun (2), qui nait sous la porte du foie de la réunion des canaux hépatiques droit et gauche,
• canal cholédoque (3) qui passe en arrière de la 1^ère portion du duodénum (5) puis entre dans le pancréas pour se terminer à la papille duodénale majeure au niveau de la 2ème portion du duodénum.

Disséquer minutieusement les 2 branches droite (1) et gauche (2) de l’artère hépatique propre ainsi que l’artère hépatique commune (3), l’artère gastro-duodénale (4) et l’artère gastrique droite (5).

Disséquer minutieusement la veine porte à la porte du foie (1), habituellement réunion du tronc spléno mésaraïque et de la veine mésentérique supérieure.

Attention : sur ce sujet :

• les veines mésentériques supérieure et inférieure confluent (5),
• ce tronc reçoit la veine splénique (4) pour donner la veine porte (2),
• la veine porte reçoit la veine gastrique droite (3).

Prélever le foie :

• inciser les ligments falciforme (3) et coronaire du foie et ses prolongements latéraux vers le muscle diaphragme (ligaments triangulaires),
• repérer le hiatus de la v. cave inférieure au niveau du diaphragme et faire une incision circulaire autour de ce hiatus,
• placer 2 clamps le plus haut possible au niveau de la v. cave inférieure et inciser entre les 2 afin de libérer le foie,
• désinsérer le foie en disséquant le péritoine tapissant sa face antérieur et le petit omentum en faisant bien attention à ne pas léser d’anse digestives,
• Inciser les éléments du pédicule hépatique le plus distalement possible.

Observer les structures suivantes à la partie antérieure de la face diaphragmatique du foie :

• lobes gauche (1) et droit (2) du foie,
• séparés par le ligament falciforme (3) inséré sur le ligament rond du foie (4).

Observer la face postérieure du foie : partie supérieure de la face diaphragmatique en haut, face viscérale en bas

Repérez les sillons qui la divisent : 

• à gauche, deux sillons étroits, verticaux : sillon du ligament veineux (16) en haut et du ligament rond (17) en bas
• à droite, deux sillons larges : sillon de la veine cave inférieure (15) en haut, fosse vésiculaire en bas
• entre les deux : la porte du foie qui reçoit le pédicule infra hépatique

Repérez les éléments du pédicule infra hépatique, d'arrière en avant :

• les veines : porte (4), réunion du tronc splénomésaraïque (6) et de la veine splénique (5),
• artères : l'a. hépatique commune (8), se termine en aa. gastro-duodénale (9) et hépatique propre (7). L'a. gastrique droite (10) nait de cette dernière.
• voies biliaires : le canal cystique (1) et le canal hépatique commun (2) fusionnent en canal cholédoque (3),

Repérez les lobes hépatiques séparés par les sillons:

• droit (11), à droite des sillons des ligaments veineux (16) et rond (17), 
• gauche (12), à gauche du sillon de la veine cave inférieure (15)  et de la fosse vésiculaire en bas,
• caudé (13), entre la porte du foie et les sillons du ligament veineux (16) et de  la veine cave inférieure (15),
• carré (14). entre la porte du foie, le sillon du ligament rond (17) et la fosse vésiculaire.

Tracter les parois de la veine cave inférieure (1) afin d'y observer les 3 ostias des veines sus-hépatiques (2).

A la face postérieure du foie, repérer les veines hépatiques droite (1), moyenne (2) et gauche (3) se jetant dans la veine cave inférieure (4).

Réséquer prudemment le parenchyme hépatique pour suivre les veines segmentaires (5), réunions des veines centrolobulaires (6), qui convergent pour former les veines hépatiques.

La segmentation hépatique fonctionnelle repose sur les veines hépatiques qui divisent le foie en secteurs : 

• La veine hépatique moyenne (2) chemine dans la fissure principale qui sépare le foie en foie droit et foie gauche (différents des divisions morphologiques). Elle se dirige du bord gauche de la veine cave inférieure (4) à la fosse vésiculaire.

• La veine hépatique droite  (1) chemine dans la fissure droite. Elle subdivise le foie droit en secteurs latéral et médial droits.
• La veine hépatique gauche (3) chemine dans la fissure gauche et se dirige vers le ligament rond. Elle subdivise le foie gauche en secteurs latéral et médial gauches.

Les secteurs sont subdivisés en segments fonctionnels : 

• Le foie postérieur ou lobe caudé (1) forme à lui seul le segment I
• Le foie gauche comprend :
• le secteur latéral gauche, subdivisé en segments II (postéro-latéral gauche) et III (antéro-latéral gauche)
• le secteur médial gauche, qui correspond au segment IV
• Le foie droit est formé:

• du secteur latéral droit, réunion des segments VI (antéro-latéral droit) et VII (postero-lateral droit)

• du secteur médial droit, réunion des segments V (antéro-médial droit) et VIII (postéro-médial droit, non visible en vue postérieure)

Chaque segment est associé à des conduits de premier ordre : une branche de la veine porte, une de l'artère hépatique, un conduit biliaire. Ainsi chaque segment a la propriété d'un foie et est relativement indépendant des autres segments. 

Continuez la dissection en suivant les branches du pédicule infra-hépatique, d'avant en arrière : 

Voies biliaires, les plus antérieures :

• canal hépatique commun (7), rejoint par le canal cystique (8) pour former le canal cholédoque (3),
• Observer la convergence des canaux hépatiques droit (9) et gauche (10), puis suivre leurs ramifications intra-hépatiques assurant le drainage biliaire.

Arbre artériel, intermédiaire :

• Identifier l’artère hépatique propre (1) qui donne l'a. gastrique droite (2) au niveau du pédicule hépatique,

• Suivre l'artère hépatique propre (1) jusqu’à sa division en artères hépatiques droite (4) et gauche (5) . Ces branches suivent la division de la veine porte (6) destinées aux lobes droit et gauche.

Vascularisation portale, postérieure :

• Reperer la veine porte (6) qui se divise rapidement en 2 branches principales droite (11) et gauche (12). Ces dernieres se ramifient jusqu'a devenir des sinusoides hépatiques.

L'association : branche de l'artère hépatique, branche de la veine porte et ductule bilaire forme les triades portes hépatiques. (13)