Après avoir réséqué ou récliné vers le bas le côlon, disséquer le grand omentum (6) en restant proche de la grande courbure de l'estomac (3) afin de mettre en évidence le cercle anastomotique de la grande courbure formé par les artères gastro-omentales (4).
Observer les structures suivantes :
- Lobes gauche (1) et droit du foie (2)
- Petit omentum (5) entre la petite courbure de l'estomac (3) et la porte du foie
Soulever le grill costal afin d'observer la partie antérieure de la face diaphragmatique du foie et ses ligaments :
- lobes droit (1) et gauche du foie (2)
- séparés par le ligament falciforme (4) reliant le foie à la paroi abdominale antérieure et au diaphragme (5)
- le ligament falciforme (4) est bordé en bas par le ligament rond du foie (3) sortant du sillon du même nom
Observer aussi :
- l'estomac (6)
- le petit omentum (7)
Tracter la cage thoracique vers le haut via le rebord inférieur du grill costal.
Récliner le côlon transverse (7) vers le bas.
Repérer le foie (1), la vésicule biliaire (2), la porte du foie (3), ainsi que l'estomac (4) et le duodénum (5)
Repérer le pédicule hépatique pédicule hépatique (6) au bord droit du petit omentum tendu de la petite courbure de l'estomac (4) à la la porte du foie (3).
Effondrer le petit omentum à gauche du pédicule hépatique (6) et l'isoler sur un lac.
Disséquer tout d'abord les voies biliaires extra-hépatiques situées au bord latéral du pédicule hépatique :
- canal cystique (1), qui nait de la vésicule biliaire (4),
- canal hépatique commun (2), qui nait sous la porte du foie de la réunion des canaux hépatiques droit et gauche,
- canal cholédoque (3) qui passe en arrière de la 1ère portion du duodénum (5) puis entre dans le pancréas pour se terminer à la papille duodénale majeure au niveau de la 2ème portion du duodénum.
Clinique
Lithiase biliaire : présence de calculs dans les voies biliaires (vésicule biliaire, voie biliaire principale ou voies biliaires intra-hépatiques) pouvant donner lieu à plusieurs complications:
- Cholécystite ou infection aigue de la vésicule biliaire : cette complication survient quand un calcul se bloque à la sortie de la vésicule. Elle provoque douleurs prolongées et fièvre.
- Lithiase de la voie biliaire principale : il arrive que le calcul vésiculaire migre dans la voie biliaire principale ou le canal cholédoque. Il provoque une crise douloureuse suivie de fièvre et d'un ictère dû à l'obstruction du canal cholédoque.
- Pancréatite : quand un calcul biliaire se bloque dans la papille duodénale majeure, il peut provoquer une inflammation aigue du pancréas car les voies pancréatiques et billiaires confluent s'abbouchent toutes les deux à ce niveau.
Ictère : appelé couramment "jaunisse": coloration jaune ou jaunâtre de la peau et des muqueuses due à une augmentation de la concentration de bilirubine dans le sang (bilirubinémie).
La cholestase, c'est à dire la diminution ou arrêt de la sécrétion de la bile, est l'origine la plus fréquente des ictères à bilirubine conjuguée.
Disséquer minutieusement les 2 branches droite (1) et gauche (2) de l’artère hépatique propre ainsi que l’artère hépatique commune (3), l’artère gastro-duodénale (4) et l’artère gastrique droite (5).
Disséquer minutieusement la veine porte à la porte du foie (1), habituellement réunion du tronc spléno mésaraïque et de la veine mésentérique supérieure.
Attention : sur ce sujet :
- les veines mésentériques supérieure et inférieure confluent (5),
- ce tronc reçoit la veine splénique (4) pour donner la veine porte (2),
- la veine porte reçoit la veine gastrique droite (3).
Prélever le foie :
- inciser les ligments falciforme (3) et coronaire du foie et ses prolongements latéraux vers le muscle diaphragme (ligaments triangulaires),
- repérer le hiatus de la v. cave inférieure au niveau du diaphragme et faire une incision circulaire autour de ce hiatus,
- placer 2 clamps le plus haut possible au niveau de la v. cave inférieure et inciser entre les 2 afin de libérer le foie,
- désinsérer le foie en disséquant le péritoine tapissant sa face antérieur et le petit omentum en faisant bien attention à ne pas léser d’anse digestives,
- Inciser les éléments du pédicule hépatique le plus distalement possible.
Observer les structures suivantes à la partie antérieure de la face diaphragmatique du foie :
- lobes gauche (1) et droit (2) du foie,
- séparés par le ligament falciforme (3) inséré sur le ligament rond du foie (4).
Observer la face viscérale du foie :
Pédicule hépatique :
- voies biliaires : canal cystique (1), canal hépatique commun (2), et canal cholédoque (3),
- veines : veine porte (4), veine splénique (5), réunion (6) des veines mésentériques supérieure et inférieure,
- artères : a. hépatique propre (7), a. hépatique commune (8), a. gastro-duodénale (9) et a. gastrique droite (10).
Lobes hépatiques:
- droit (11),
- gauche (12),
- caudé (13),
- carré (14).
Repérer également la veine cave inférieure (15) dans son sillon.
Tracter les parois de la veine cave inférieure (1) afin d'y observer les 3 ostias des veines sus-hépatiques (2).
Clinique
Lors de décélérations brutales, accident de la route par exemple, les attaches ligamentaires sont soumises à de fortes tensions. Les lésions vasculaires et parenchymateuses qui en résultent peuvent aller jusqu'à la désinsertion des veines sus-hépatiques.
Examen abdominal
Etage sous-mésocoliqueArtère hépatique propre
Origine : artère hépatique commune au niveau du foramen omental.
Trajet : monte vers le foie dans le bord libre du petit omentum. Elle chemine à gauche du canal biliaire et en avant de la veine porte,
Branches terminales : artères hépatiques droite et gauche, qui naissent près de la porte du foie.
Branche collatérale : artère gastrique droite.
Artère hépatique propre
Origine : artère hépatique commune au niveau du foramen omental.
Trajet : monte vers le foie dans le bord libre du petit omentum. Elle chemine à gauche du canal biliaire et en avant de la veine porte,
Branches terminales : artères hépatiques droite et gauche, qui naissent près de la porte du foie.
Branche collatérale : artère gastrique droite.
Artère hépatique commune
Origine : tronc coeliaque
Trajet :
- continue d'abord la direction du tronc coeliaque en avant, à droite et en bas,
- forme une courbe concave en haut au bord supérieur de la 1ère portion du duodénum jusqu'au flanc gauche de la veine porte.
Branches terminales : artères hépatique propre et gastroduodénale au niveau du foramen omental.
Artère gastro-duodénale
Origine : artère hépatique commune au niveau du foramen omental.
Trajet : descend en arrière de la 1ère portion du duodénum.
Branches terminales : au bord inférieur de la 1ère portion du duodénum, en artères gastro-omentale droite et pancréatico-duodénale supérieure,
Branche collatérale : artère supra-duodénale, naissant au dessus de la 1ère portion du duodénum.
Artère gastrique droite
Origine : artère hépatique propre
Trajet : entre les deux feuillets du petit omentum :
- en bas et à gauche, en avant de la veine porte.
- longe le bord supérieur de la 1ère portion du duodénum puis le bord supérieur du pylore,
- gagne la petite courbure de l'estomac.
Branches terminales : à la petite courbure de l'estomac, en branches ventrale et dorsale.
Branches collatérales : sur son trajet, pour la 1ère portion du duodénum, le bord supérieur du pylore.
Canal hépatique commun
Canal hépatique commun:
- Constitué par la fusion, dans la porte du foie, des conduits hépatiques droit et gauche qui drainent chacun la moitié du foie.
- Il précroise les branches droites de la v. porte et de l'a. hépatique propre. Il chemine alors à droite de la v. porte et forme l'élément le plus latéral du pédicule hépatique.
Canal cholédoque
Formé par la fusion des canaux cystique et hépatique commun :
- il chemine successivement derrière la 1ère portion du duodénum puis derrière la tête du pancréas dans laquelle il s'insinue.
- il fusionne avec le conduit pancréatique majeur pour former l'ampoule hépato-pancréatique qui s'ouvre dans la 2ème portion duodénale (papille duodénale majeure).
Vésicule biliaire
Pancréas
Glande mixte sécrétant l'insuline, le glucagon et les sucs pancréatiques, formée :
- d'une tête, entourée du cadre duodénal formé de D1, D2 et D3. Elle se poursuit vers la gauche par un crochet appelé uncus,
- d'une zone retrécie ou isthme,
- d'un corps allongé,
- et d'une queue dirigée vers la rate.
L'espace entre le corps et l'uncus laisse passer les vaisseaux mésentériques supérieurs (artère et veine)
Il possède deux canaux qui s'abouchent au tiers moyen de la 2ème portion duodénale par deux papilles :
- le canal principal par la papille duodénale majeure, distale,
- le canal accessoire par la papille duodénale mineure, proximale.
Voies biliaires extra-hépatiques (VBEH)
Voies de conduction de la bile à l'extérieur du foie, elles sont constituées de :
La voie biliaire principale :
- Canal hépatique commun : constitué par la fusion, dans la porte du foie, des conduits hépatiques droit et gauche qui drainent chacun la moitié du foie. Il précroise les branches droites de la v. porte et de l'a. hépatique propre. Il chemine alors à droite de la v. porte et forme l'élément le plus latéral du pédicule hépatique.
- Canal cholédoque : fusion du canal cystique et du canal hépatique commun. Il chemine successivement derrière la 1ère portion du duodénum puis derrière la tête du pancréas dans laquelle il s'insinue. Il fusionne avec le conduit pancréatique majeur pour former l'ampoule hépato-pancréatique qui s'ouvre dans la 2ème portion duodénale (papille duodénale majeure).
La voie biliaire secondaire, en dérivation sur la précédente, elle accumule la bile entre deux digestions :
- Vésicule biliaire : réservoir en dérivation des voies biliaires dans lequel la bile peut s'accumuler en dehors de la digestion. Elle est située à la face viscérale du foie et est constituée d'un fundus, d'un corps et d'un col.
- Canal cystique : fait suite au col de la vésicule biliaire, il descend le long du bord droit du conduit hépatique avant de fusionner avec lui pour former le canal cholédoque.
Pédicule hépatique
Le pédicule (infra-)hépatique est l'ensemble des éléments arrivant ou partant de la porte du foie, on retrouve d'arrière en avant :
- la veine porte et ses branches terminales droite et gauche,
- l'artère hépatique propre, branche terminale de l'artère hépatique commune. Elle se divise en branches droite et gauche qui suivent les branches de la v. porte,
- voie biliaire :
- les conduits hépatiques droit et gauche fusionnent près de la porte du foie en canal hépatique commun.
- Il descend et précroise les branches droites de l'a. hépatique propre et de la v. porte.
- il se retrouve à droite de la v. porte et reçoit plus ou moins haut le canal cystique pour former le canal cholédoque
- le canal cholédoque descend à la face postérieure de la 1ère portion du duodénum et s'insinue dans la tête du pancréas pour gagner la papille duodénale majeure qui s'ouvre au 1/3 moyen de la 2ème partie du duodénum.
Le pédicule hépatique forme le bord droit du petit omentum (ligament hépato-duodénal.
Ligament falciforme
Formation péritonéale verticale tendue de la face profonde de la paroi abdominale antérieure et du diaphragme au ligament rond du foie. Celui-ci constitue son bord inférieur et lui donne une forme de faux qui divise la partie antérieure de la face diaphragmatique du foie en lobes droit et gauche.
Le ligament falciforme correspond à la réflexion du péritoine pariétal antérieur sur la face du foie.
Il est responsable du cloisonnement des abcès sous phréniques.
Ligament rond du foie
Ligament coronaire du foie
Zone de réflexion du péritoine au pourtour de l'aera nuda (zone du foie dépourvue de péritoine) située sur la partie postérieure de la face diaphragmatique du foie.
- La lame supérieure (antérieure) du ligament coronaire se poursuit par le ligament falciforme du foie.
- La lame inférieure (postérieure) se prolonge avec la fissure du conduit veineux (insertion du petit omentum).
Latéralement, les lames supérieure et inférieure se rejoignent et se prolongent par les ligaments triangulaires droit et gauche qui se fixent au diaphragme.
Veine cave inférieure
Origine : réunion des vv. iliaques communes en regard de la face droite de la vertèbre L5 et du disque L4-L5.
Trajet, selon 3 segments :
- Abdominal : ascendant dans l'espace rétropéritonéal, gagne le bord droit de la colonne vertébrale à droite de l’aorte,
- Diaphragmatique : au travers de l'orifice de la v. cave inférieure, fibreux, en regard de la vertèbre T9,
- Thoracique : pénètre dans le péricarde.
Terminaison : paroi postéro-inférieure de l'atrium droit du coeur, avec une valvule.
Afférences :
- Les 5 vv. lombales, unies par une anastomose longitudinale, la v. lombale ascendante,
- La v. testiculaire ou ovarienne droite,
- Les vv. rénales (niveau vertébral L2),
- La v. surrénale droite,
- Les 3 vv. hépatiques,
- Les vv. phréniques inférieures.
Foie
Glande mixte située dans l'espace sus mésocolique, qui se projette principalement dans l'hypochondre droit, mais aussi l'épigastre et l'hypochondre gauche. Il est divisé en lobes droit et gauche par le ligament falciforme s'insérant sur le ligament rond.
Il présente deux faces :
- diaphragmatique :
- recouverte de péritoine en avant et en haut
- en arrière, elle est fixée au diaphragme par une zone non péritonisée autour de la veine cave inférieure
- viscérale qui regarde en arrière, en bas et à gauche. Elle comporte la porte du foie et est marquée de l'empreinte des organes adjacents :
- gastrique médialement
- rénale latéralement et en haut
- colique latéralement et en bas
Les lobes caudé et carré sont les deux parties du foie situées respectivement au dessus et en dessous de la porte du foie.
Estomac
Portion dilatée du tube digestif située à l'étage sus mésocolique, il se projette principalement dans la région épigastrique et l'hypochondre gauche.
En forme de cornemuse, il comporte deux faces, ventrale et dorsale, reliées par un bord droit (petite courbure) et un bord gauche (grande courbure). On distingue le fundus (partie supérieure), le corps (vertical) et la partie pylorique (horizontale).
Il comporte deux orifices:
- le cardia, continu avec l'oesophage, peu continent, se projetant au tiers gauche de la vertèbre T11
- le pylore, continu avec la première portion du duodénum, comportant un appareil sphinctérien, se projetant au bord droit de la vertèbre L1
Il est relié aux organes avoisinants par des ligaments péritonéaux : gastro-phrénique, gastro-splénique, gastro-colique, petit omentum (entre la petite courbure et le pédicule hépatique). Il forme la limite antérieure de la bourse omentale.
Vascularisation :
- Artérielle: par les 3 branches du tronc coeliaque : aa. hépatique, gastrique gauche, splénique qui forment 3 systèmes anastomotiques :
- de la petite courbure, anastomose des aa. gastriques droite et gauche
- de la grande courbure, anastomose des aa. gastro-omentales droite et gauche
- des a. gastriques courtes et de l'a. gastrique postérieure, branches de l'a. splénique
- Veineuse : système porte à l'exclusion de la région du cardia ayant un drainage cave.
- Lymphatique : dans les lymphonoeuds annexés aux branches du tronc coeliaque, puis dans les lymphonoeuds coeliaques.
Innervation : plexus coeliaque.
Pédicule hépatique
Le pédicule (infra-)hépatique est l'ensemble des éléments arrivant ou partant de la porte du foie, on retrouve d'arrière en avant :
- la veine porte et ses branches terminales droite et gauche,
- l'artère hépatique propre, branche terminale de l'artère hépatique commune. Elle se divise en branches droite et gauche qui suivent les branches de la v. porte,
- voie biliaire :
- les conduits hépatiques droit et gauche fusionnent près de la porte du foie en canal hépatique commun.
- Il descend et précroise les branches droites de l'a. hépatique propre et de la v. porte.
- il se retrouve à droite de la v. porte et reçoit plus ou moins haut le canal cystique pour former le canal cholédoque
- le canal cholédoque descend à la face postérieure de la 1ère portion du duodénum et s'insinue dans la tête du pancréas pour gagner la papille duodénale majeure qui s'ouvre au 1/3 moyen de la 2ème partie du duodénum.
Le pédicule hépatique forme le bord droit du petit omentum (ligament hépato-duodénal.
Côlon
Portion initiale du gros intestin, il est en continuité avec l'iléum et se poursuit par le rectum.
Le côlon est formé de plusieurs parties qui forment un "U" disposé à l'envers et contenant l'intestin grêle :
- le caecum : portion dilatée située habituellement dans la fosse iliaque droite et formant un cul-de-sac. Il comporte les orifices iléo-caecal (muni de la valve homonyme) et appendiculaire, situé plus bas.
- le côlon ascendant : vertical, dans la fosse lombaire droite, il est fixé à la paroi postérieure par le mésocôlon ascendant accolé, et remonte jusqu'à l'angle colique droit.
- l'angle colique droit : situé dans l'hypochondre droit à hauteur de la vertèbre L1, il est fixé à la paroi postérieure et au diaphragme.
- le côlon transverse : de l'angle colique droit au gauche, il traverse l'hypochondre droit, la région épigastrique et l'hypochondre gauche. Il est rattaché à la paroi par le mésocôlon transverse qui sépare la cavité abdominale en deux étages, sus et sous mésocolique. Il est fixe à ses deux extrémités (angles coliques), alors que sa partie centrale est mobile.
- l'angle colique gauche : situé dans l'hypochondre gauche, il est plus profond et plus aigu que le droit et se projette à hauteur de la vertèbre T11. il est fixé à la paroi postérieure et au diaphragme.
- le côlon descendant : va de l'angle colique droit au détroit supérieur. On distingue une portion lombaire (dans la fosse lombaire gauche) et une portion iliaque (dans la fosse iliaque gauche), séparées par la crête iliaque. Il est habituellement fixé à la paroi postérieure par le mésocôlon descendant accolé.
- le côlon sigmoïde : portion pelvienne du côlon formant une boucle entre côlon descendant et rectum. Il est relié à la paroi postérieure par le mésocôlon sigmoïde qui lui confère une certaine mobilité.
Mesures : environ 1,5m de long avec un calibre qui diminue du caecum (8cm) au côlon sigmoïde (3cm)
Configuration externe ; sa surface présente plusieurs reliefs:
- les ténias coliques (épaississements de la musculeuse longitudinale) : 3 du caecum au côlon descendant, 2 au niveau du côlon sigmoïde, absents au niveau du rectum.
- les haustrations coliques : bosselures transversales séparées par des sillons. Absentes au niveau du rectum
- les appendices omentaux : formations séro-graisseuses appendues au ténias; absentes au caecum
- les diverticules : plus fréquents distalement
Vascularisation :
- Côlon droit (proximalement à la jonction 1/3 moyen - 1/3 gauche du côlon transverse) : branches droites de l'a. mésentérique supérieure naissant de l'aorte en regard de la vertèbre L1; veine et lymphonoeuds mésentériques supérieurs.
- Côlon gauche (distalement à la jonction 1/3 moyen - 1/3 gauche du côlon transverse) : a. mésentérique inférieure (naissant de l'aorte en regard de la vertèbre L3; veine et lymphonoeuds mésentériques inférieurs.
Innervation : plexus mésentériques supérieur (côlon droit) et inférieur (côlon gauche).
Petit omentum
Formation péritonéale formée de 2 feuillets tendus entre le bord inférieur du foie, l'estomac et le duodénum.
On le subdivise en:
- ligament hépato-gastrique, qui se dirige vers la petite courbure de l'estomac,
- ligament hépato-duodénal, qui poursuit le précédent vers la droite en direction de la première portion duodénale. Il forme le bord droit du petit omentum et contient le pédicule hépatique entre ses deux feuillets.
Le petit omentum forme la limite antérieure du foramen et le la bourse omentaux.
Veine porte
Veine afférente principale du foie qui lui apporte le sang des organes abdominaux et de la rate
Origine : en arrière du pancréas, par réunion de la v. mésentérique supérieure et du tronc spléno-mésaraïque (réunion des v. splénique et mésentérique inférieure)
Trajet : vers le haut et la droite, elle précroise la v. cave inférieure selon un "X" allongé. Elle chemine dans le ligament hépato-duodénal (partie droite du petit omentum)
Terminaison : à la porte du foie en branches droite et gauche
Afférences :
- v. gastriques droite et gauche
- v. pancréatico-duodénale supérieure
- v. du ligament rond du foie
- v. para-ombilicales
Veine porte
Veine afférente principale du foie qui lui apporte le sang des organes abdominaux et de la rate
Origine : en arrière du pancréas, par réunion de la v. mésentérique supérieure et du tronc spléno-mésaraïque (réunion des v. splénique et mésentérique inférieure)
Trajet : vers le haut et la droite, elle précroise la v. cave inférieure selon un "X" allongé. Elle chemine dans le ligament hépato-duodénal (partie droite du petit omentum)
Terminaison : à la porte du foie en branches droite et gauche
Afférences :
- v. gastriques droite et gauche
- v. pancréatico-duodénale supérieure
- v. du ligament rond du foie
- v. para-ombilicales
Veine gastrique droite
Origine : au voisinage du pylore
Trajet : satellite de l'artère gastrique droite
Terminaison : rejoint la veine porte à son bord gauche.
Une veine prépylorique remonte sur le pylore pour déboucher dans la veine gastrique droite. Cette veine bien apparente peut servir de repère chirurgical du pylore.
Veine splénique
Ligament falciforme
Formation péritonéale verticale tendue de la face profonde de la paroi abdominale antérieure et du diaphragme au ligament rond du foie. Celui-ci constitue son bord inférieur et lui donne une forme de faux qui divise la partie antérieure de la face diaphragmatique du foie en lobes droit et gauche.
Le ligament falciforme correspond à la réflexion du péritoine pariétal antérieur sur la face du foie.
Il est responsable du cloisonnement des abcès sous phréniques.
Ligament coronaire du foie
Zone de réflexion du péritoine au pourtour de l'aera nuda (zone du foie dépourvue de péritoine) située sur la partie postérieure de la face diaphragmatique du foie.
- La lame supérieure (antérieure) du ligament coronaire se poursuit par le ligament falciforme du foie.
- La lame inférieure (postérieure) se prolonge avec la fissure du conduit veineux (insertion du petit omentum).
Latéralement, les lames supérieure et inférieure se rejoignent et se prolongent par les ligaments triangulaires droit et gauche qui se fixent au diaphragme.
Veine cave inférieure
Origine : réunion des vv. iliaques communes en regard de la face droite de la vertèbre L5 et du disque L4-L5.
Trajet, selon 3 segments :
- Abdominal : ascendant dans l'espace rétropéritonéal, gagne le bord droit de la colonne vertébrale à droite de l’aorte,
- Diaphragmatique : au travers de l'orifice de la v. cave inférieure, fibreux, en regard de la vertèbre T9,
- Thoracique : pénètre dans le péricarde.
Terminaison : paroi postéro-inférieure de l'atrium droit du coeur, avec une valvule.
Afférences :
- Les 5 vv. lombales, unies par une anastomose longitudinale, la v. lombale ascendante,
- La v. testiculaire ou ovarienne droite,
- Les vv. rénales (niveau vertébral L2),
- La v. surrénale droite,
- Les 3 vv. hépatiques,
- Les vv. phréniques inférieures.
Muscle diaphragme
Le diaphragme forme le plancher de la cavité thoracique qu'il sépare de la cavité abdominale. Il est recouvert en partie par la plèvre et le péricarde sur sa face supérieure et par le péritoine sur sa face inférieure. Il est formé de deux coupoles concaves en bas et en avant, la droite étant plus élevée que la gauche du fait de la présence du foie dans l’hypochondre droit.
Insertions, comprennent 3 parties :
- sternale : par deux faisceaux sur le processus xiphoïde du sternum.
- costale : face interne des côtes VI-XII, ligaments arqués accessoire (entre apex des côtes XI et XII) et latéral (entre apex côte XII - processus costiforme L1).
- lombaire :
- par les piliers droit (vers les corps vertébraux L1-L3) et gauche (corps vertébraux L1-L2) reliés en haut par le ligament arqué médian,
- par le ligament arqué médial (corps-processus costiforme de L1).
Ventre : ensemble de mm. digastriques à ventres opposés. L'ensemble des tendons intermédiaires forme le centre phrénique du diaphragme.
Orifices :
- foramen de la veine cave inférieure, contenant en outre des rameaux du n. phrénique droit, fibreux, projette à hauteur du niveau vertébral T9,
- hiatus oesophagien, comportant aussi les nn. vagues, musculaire, niveau vertébral T10,
- hiatus aortique, comportant aussi le conduit thoracique et parfois une anastomose entre vv. azygos et hémi-azygos, fibreux (ligament arqué médian), niveau T12,
- le trigone sterno-costal, pour l'a. epigastrique supérieure, musculaire,
- le trigone lombo-costal.
Innervation : nn. phréniques, branches du plexus cervical.
Fonction :
- contraction : inspiration,
- relâchement : expiration passive.
Foie
Glande mixte située dans l'espace sus mésocolique, qui se projette principalement dans l'hypochondre droit, mais aussi l'épigastre et l'hypochondre gauche. Il est divisé en lobes droit et gauche par le ligament falciforme s'insérant sur le ligament rond.
Il présente deux faces :
- diaphragmatique :
- recouverte de péritoine en avant et en haut
- en arrière, elle est fixée au diaphragme par une zone non péritonisée autour de la veine cave inférieure
- viscérale qui regarde en arrière, en bas et à gauche. Elle comporte la porte du foie et est marquée de l'empreinte des organes adjacents :
- gastrique médialement
- rénale latéralement et en haut
- colique latéralement et en bas
Les lobes caudé et carré sont les deux parties du foie situées respectivement au dessus et en dessous de la porte du foie.
Canal hépatique commun
Canal hépatique commun:
- Constitué par la fusion, dans la porte du foie, des conduits hépatiques droit et gauche qui drainent chacun la moitié du foie.
- Il précroise les branches droites de la v. porte et de l'a. hépatique propre. Il chemine alors à droite de la v. porte et forme l'élément le plus latéral du pédicule hépatique.
Canal cholédoque
Formé par la fusion des canaux cystique et hépatique commun :
- il chemine successivement derrière la 1ère portion du duodénum puis derrière la tête du pancréas dans laquelle il s'insinue.
- il fusionne avec le conduit pancréatique majeur pour former l'ampoule hépato-pancréatique qui s'ouvre dans la 2ème portion duodénale (papille duodénale majeure).
Veine porte
Veine afférente principale du foie qui lui apporte le sang des organes abdominaux et de la rate
Origine : en arrière du pancréas, par réunion de la v. mésentérique supérieure et du tronc spléno-mésaraïque (réunion des v. splénique et mésentérique inférieure)
Trajet : vers le haut et la droite, elle précroise la v. cave inférieure selon un "X" allongé. Elle chemine dans le ligament hépato-duodénal (partie droite du petit omentum)
Terminaison : à la porte du foie en branches droite et gauche
Afférences :
- v. gastriques droite et gauche
- v. pancréatico-duodénale supérieure
- v. du ligament rond du foie
- v. para-ombilicales
Artère hépatique propre
Origine : artère hépatique commune au niveau du foramen omental.
Trajet : monte vers le foie dans le bord libre du petit omentum. Elle chemine à gauche du canal biliaire et en avant de la veine porte,
Branches terminales : artères hépatiques droite et gauche, qui naissent près de la porte du foie.
Branche collatérale : artère gastrique droite.
Artère hépatique commune
Origine : tronc coeliaque
Trajet :
- continue d'abord la direction du tronc coeliaque en avant, à droite et en bas,
- forme une courbe concave en haut au bord supérieur de la 1ère portion du duodénum jusqu'au flanc gauche de la veine porte.
Branches terminales : artères hépatique propre et gastroduodénale au niveau du foramen omental.
Artère gastro-duodénale
Origine : artère hépatique commune au niveau du foramen omental.
Trajet : descend en arrière de la 1ère portion du duodénum.
Branches terminales : au bord inférieur de la 1ère portion du duodénum, en artères gastro-omentale droite et pancréatico-duodénale supérieure,
Branche collatérale : artère supra-duodénale, naissant au dessus de la 1ère portion du duodénum.
Artère gastrique droite
Origine : artère hépatique propre
Trajet : entre les deux feuillets du petit omentum :
- en bas et à gauche, en avant de la veine porte.
- longe le bord supérieur de la 1ère portion du duodénum puis le bord supérieur du pylore,
- gagne la petite courbure de l'estomac.
Branches terminales : à la petite courbure de l'estomac, en branches ventrale et dorsale.
Branches collatérales : sur son trajet, pour la 1ère portion du duodénum, le bord supérieur du pylore.
Veine mésentérique supérieure
Veine mésentérique inférieure
Origine: à partir de la veine rectale supérieure.
Trajet:
- vers le haut
- passe en arrière du corps du pancréas, à droite de l'angle duodéno-jéjunal.
Terminaison:
- habituellement en s'unissant à la veine splénique pour former le tronc spléno-mésaraïque.
- Parfois:
- à la jonction des vv. splénique et mésentérique supérieure,
- ou dans la v. mésentérique supérieure.
Branches affluentes : vv. sigmoïdiennes et colique gauche.
Territoire : intestin postérieur (rectum, côlon sigmoïde, côlon descendant angle colique gauche, 1/3 gauche du colon transverse).
Veine cave inférieure
Origine : réunion des vv. iliaques communes en regard de la face droite de la vertèbre L5 et du disque L4-L5.
Trajet, selon 3 segments :
- Abdominal : ascendant dans l'espace rétropéritonéal, gagne le bord droit de la colonne vertébrale à droite de l’aorte,
- Diaphragmatique : au travers de l'orifice de la v. cave inférieure, fibreux, en regard de la vertèbre T9,
- Thoracique : pénètre dans le péricarde.
Terminaison : paroi postéro-inférieure de l'atrium droit du coeur, avec une valvule.
Afférences :
- Les 5 vv. lombales, unies par une anastomose longitudinale, la v. lombale ascendante,
- La v. testiculaire ou ovarienne droite,
- Les vv. rénales (niveau vertébral L2),
- La v. surrénale droite,
- Les 3 vv. hépatiques,
- Les vv. phréniques inférieures.
Veine mésentérique inférieure
Origine: à partir de la veine rectale supérieure.
Trajet:
- vers le haut
- passe en arrière du corps du pancréas, à droite de l'angle duodéno-jéjunal.
Terminaison:
- habituellement en s'unissant à la veine splénique pour former le tronc spléno-mésaraïque.
- Parfois:
- à la jonction des vv. splénique et mésentérique supérieure,
- ou dans la v. mésentérique supérieure.
Branches affluentes : vv. sigmoïdiennes et colique gauche.
Territoire : intestin postérieur (rectum, côlon sigmoïde, côlon descendant angle colique gauche, 1/3 gauche du colon transverse).
Veine cave inférieure
Origine : réunion des vv. iliaques communes en regard de la face droite de la vertèbre L5 et du disque L4-L5.
Trajet, selon 3 segments :
- Abdominal : ascendant dans l'espace rétropéritonéal, gagne le bord droit de la colonne vertébrale à droite de l’aorte,
- Diaphragmatique : au travers de l'orifice de la v. cave inférieure, fibreux, en regard de la vertèbre T9,
- Thoracique : pénètre dans le péricarde.
Terminaison : paroi postéro-inférieure de l'atrium droit du coeur, avec une valvule.
Afférences :
- Les 5 vv. lombales, unies par une anastomose longitudinale, la v. lombale ascendante,
- La v. testiculaire ou ovarienne droite,
- Les vv. rénales (niveau vertébral L2),
- La v. surrénale droite,
- Les 3 vv. hépatiques,
- Les vv. phréniques inférieures.
Foie
Glande mixte située dans l'espace sus mésocolique, qui se projette principalement dans l'hypochondre droit, mais aussi l'épigastre et l'hypochondre gauche. Il est divisé en lobes droit et gauche par le ligament falciforme s'insérant sur le ligament rond.
Il présente deux faces :
- diaphragmatique :
- recouverte de péritoine en avant et en haut
- en arrière, elle est fixée au diaphragme par une zone non péritonisée autour de la veine cave inférieure
- viscérale qui regarde en arrière, en bas et à gauche. Elle comporte la porte du foie et est marquée de l'empreinte des organes adjacents :
- gastrique médialement
- rénale latéralement et en haut
- colique latéralement et en bas
Les lobes caudé et carré sont les deux parties du foie situées respectivement au dessus et en dessous de la porte du foie.
Foie
Glande mixte située dans l'espace sus mésocolique, qui se projette principalement dans l'hypochondre droit, mais aussi l'épigastre et l'hypochondre gauche. Il est divisé en lobes droit et gauche par le ligament falciforme s'insérant sur le ligament rond.
Il présente deux faces :
- diaphragmatique :
- recouverte de péritoine en avant et en haut
- en arrière, elle est fixée au diaphragme par une zone non péritonisée autour de la veine cave inférieure
- viscérale qui regarde en arrière, en bas et à gauche. Elle comporte la porte du foie et est marquée de l'empreinte des organes adjacents :
- gastrique médialement
- rénale latéralement et en haut
- colique latéralement et en bas
Les lobes caudé et carré sont les deux parties du foie situées respectivement au dessus et en dessous de la porte du foie.
Ligament falciforme
Formation péritonéale verticale tendue de la face profonde de la paroi abdominale antérieure et du diaphragme au ligament rond du foie. Celui-ci constitue son bord inférieur et lui donne une forme de faux qui divise la partie antérieure de la face diaphragmatique du foie en lobes droit et gauche.
Le ligament falciforme correspond à la réflexion du péritoine pariétal antérieur sur la face du foie.
Il est responsable du cloisonnement des abcès sous phréniques.
Muscle diaphragme
Le diaphragme forme le plancher de la cavité thoracique qu'il sépare de la cavité abdominale. Il est recouvert en partie par la plèvre et le péricarde sur sa face supérieure et par le péritoine sur sa face inférieure. Il est formé de deux coupoles concaves en bas et en avant, la droite étant plus élevée que la gauche du fait de la présence du foie dans l’hypochondre droit.
Insertions, comprennent 3 parties :
- sternale : par deux faisceaux sur le processus xiphoïde du sternum.
- costale : face interne des côtes VI-XII, ligaments arqués accessoire (entre apex des côtes XI et XII) et latéral (entre apex côte XII - processus costiforme L1).
- lombaire :
- par les piliers droit (vers les corps vertébraux L1-L3) et gauche (corps vertébraux L1-L2) reliés en haut par le ligament arqué médian,
- par le ligament arqué médial (corps-processus costiforme de L1).
Ventre : ensemble de mm. digastriques à ventres opposés. L'ensemble des tendons intermédiaires forme le centre phrénique du diaphragme.
Orifices :
- foramen de la veine cave inférieure, contenant en outre des rameaux du n. phrénique droit, fibreux, projette à hauteur du niveau vertébral T9,
- hiatus oesophagien, comportant aussi les nn. vagues, musculaire, niveau vertébral T10,
- hiatus aortique, comportant aussi le conduit thoracique et parfois une anastomose entre vv. azygos et hémi-azygos, fibreux (ligament arqué médian), niveau T12,
- le trigone sterno-costal, pour l'a. epigastrique supérieure, musculaire,
- le trigone lombo-costal.
Innervation : nn. phréniques, branches du plexus cervical.
Fonction :
- contraction : inspiration,
- relâchement : expiration passive.
Estomac
Portion dilatée du tube digestif située à l'étage sus mésocolique, il se projette principalement dans la région épigastrique et l'hypochondre gauche.
En forme de cornemuse, il comporte deux faces, ventrale et dorsale, reliées par un bord droit (petite courbure) et un bord gauche (grande courbure). On distingue le fundus (partie supérieure), le corps (vertical) et la partie pylorique (horizontale).
Il comporte deux orifices:
- le cardia, continu avec l'oesophage, peu continent, se projetant au tiers gauche de la vertèbre T11
- le pylore, continu avec la première portion du duodénum, comportant un appareil sphinctérien, se projetant au bord droit de la vertèbre L1
Il est relié aux organes avoisinants par des ligaments péritonéaux : gastro-phrénique, gastro-splénique, gastro-colique, petit omentum (entre la petite courbure et le pédicule hépatique). Il forme la limite antérieure de la bourse omentale.
Vascularisation :
- Artérielle: par les 3 branches du tronc coeliaque : aa. hépatique, gastrique gauche, splénique qui forment 3 systèmes anastomotiques :
- de la petite courbure, anastomose des aa. gastriques droite et gauche
- de la grande courbure, anastomose des aa. gastro-omentales droite et gauche
- des a. gastriques courtes et de l'a. gastrique postérieure, branches de l'a. splénique
- Veineuse : système porte à l'exclusion de la région du cardia ayant un drainage cave.
- Lymphatique : dans les lymphonoeuds annexés aux branches du tronc coeliaque, puis dans les lymphonoeuds coeliaques.
Innervation : plexus coeliaque.
Petit omentum
Formation péritonéale formée de 2 feuillets tendus entre le bord inférieur du foie, l'estomac et le duodénum.
On le subdivise en:
- ligament hépato-gastrique, qui se dirige vers la petite courbure de l'estomac,
- ligament hépato-duodénal, qui poursuit le précédent vers la droite en direction de la première portion duodénale. Il forme le bord droit du petit omentum et contient le pédicule hépatique entre ses deux feuillets.
Le petit omentum forme la limite antérieure du foramen et le la bourse omentaux.
Foie
Glande mixte située dans l'espace sus mésocolique, qui se projette principalement dans l'hypochondre droit, mais aussi l'épigastre et l'hypochondre gauche. Il est divisé en lobes droit et gauche par le ligament falciforme s'insérant sur le ligament rond.
Il présente deux faces :
- diaphragmatique :
- recouverte de péritoine en avant et en haut
- en arrière, elle est fixée au diaphragme par une zone non péritonisée autour de la veine cave inférieure
- viscérale qui regarde en arrière, en bas et à gauche. Elle comporte la porte du foie et est marquée de l'empreinte des organes adjacents :
- gastrique médialement
- rénale latéralement et en haut
- colique latéralement et en bas
Les lobes caudé et carré sont les deux parties du foie situées respectivement au dessus et en dessous de la porte du foie.
Foie
Glande mixte située dans l'espace sus mésocolique, qui se projette principalement dans l'hypochondre droit, mais aussi l'épigastre et l'hypochondre gauche. Il est divisé en lobes droit et gauche par le ligament falciforme s'insérant sur le ligament rond.
Il présente deux faces :
- diaphragmatique :
- recouverte de péritoine en avant et en haut
- en arrière, elle est fixée au diaphragme par une zone non péritonisée autour de la veine cave inférieure
- viscérale qui regarde en arrière, en bas et à gauche. Elle comporte la porte du foie et est marquée de l'empreinte des organes adjacents :
- gastrique médialement
- rénale latéralement et en haut
- colique latéralement et en bas
Les lobes caudé et carré sont les deux parties du foie situées respectivement au dessus et en dessous de la porte du foie.
Estomac
Portion dilatée du tube digestif située à l'étage sus mésocolique, il se projette principalement dans la région épigastrique et l'hypochondre gauche.
En forme de cornemuse, il comporte deux faces, ventrale et dorsale, reliées par un bord droit (petite courbure) et un bord gauche (grande courbure). On distingue le fundus (partie supérieure), le corps (vertical) et la partie pylorique (horizontale).
Il comporte deux orifices:
- le cardia, continu avec l'oesophage, peu continent, se projetant au tiers gauche de la vertèbre T11
- le pylore, continu avec la première portion du duodénum, comportant un appareil sphinctérien, se projetant au bord droit de la vertèbre L1
Il est relié aux organes avoisinants par des ligaments péritonéaux : gastro-phrénique, gastro-splénique, gastro-colique, petit omentum (entre la petite courbure et le pédicule hépatique). Il forme la limite antérieure de la bourse omentale.
Vascularisation :
- Artérielle: par les 3 branches du tronc coeliaque : aa. hépatique, gastrique gauche, splénique qui forment 3 systèmes anastomotiques :
- de la petite courbure, anastomose des aa. gastriques droite et gauche
- de la grande courbure, anastomose des aa. gastro-omentales droite et gauche
- des a. gastriques courtes et de l'a. gastrique postérieure, branches de l'a. splénique
- Veineuse : système porte à l'exclusion de la région du cardia ayant un drainage cave.
- Lymphatique : dans les lymphonoeuds annexés aux branches du tronc coeliaque, puis dans les lymphonoeuds coeliaques.
Innervation : plexus coeliaque.
Petit omentum
Formation péritonéale formée de 2 feuillets tendus entre le bord inférieur du foie, l'estomac et le duodénum.
On le subdivise en:
- ligament hépato-gastrique, qui se dirige vers la petite courbure de l'estomac,
- ligament hépato-duodénal, qui poursuit le précédent vers la droite en direction de la première portion duodénale. Il forme le bord droit du petit omentum et contient le pédicule hépatique entre ses deux feuillets.
Le petit omentum forme la limite antérieure du foramen et le la bourse omentaux.
Côlon
Portion initiale du gros intestin, il est en continuité avec l'iléum et se poursuit par le rectum.
Le côlon est formé de plusieurs parties qui forment un "U" disposé à l'envers et contenant l'intestin grêle :
- le caecum : portion dilatée située habituellement dans la fosse iliaque droite et formant un cul-de-sac. Il comporte les orifices iléo-caecal (muni de la valve homonyme) et appendiculaire, situé plus bas.
- le côlon ascendant : vertical, dans la fosse lombaire droite, il est fixé à la paroi postérieure par le mésocôlon ascendant accolé, et remonte jusqu'à l'angle colique droit.
- l'angle colique droit : situé dans l'hypochondre droit à hauteur de la vertèbre L1, il est fixé à la paroi postérieure et au diaphragme.
- le côlon transverse : de l'angle colique droit au gauche, il traverse l'hypochondre droit, la région épigastrique et l'hypochondre gauche. Il est rattaché à la paroi par le mésocôlon transverse qui sépare la cavité abdominale en deux étages, sus et sous mésocolique. Il est fixe à ses deux extrémités (angles coliques), alors que sa partie centrale est mobile.
- l'angle colique gauche : situé dans l'hypochondre gauche, il est plus profond et plus aigu que le droit et se projette à hauteur de la vertèbre T11. il est fixé à la paroi postérieure et au diaphragme.
- le côlon descendant : va de l'angle colique droit au détroit supérieur. On distingue une portion lombaire (dans la fosse lombaire gauche) et une portion iliaque (dans la fosse iliaque gauche), séparées par la crête iliaque. Il est habituellement fixé à la paroi postérieure par le mésocôlon descendant accolé.
- le côlon sigmoïde : portion pelvienne du côlon formant une boucle entre côlon descendant et rectum. Il est relié à la paroi postérieure par le mésocôlon sigmoïde qui lui confère une certaine mobilité.
Mesures : environ 1,5m de long avec un calibre qui diminue du caecum (8cm) au côlon sigmoïde (3cm)
Configuration externe ; sa surface présente plusieurs reliefs:
- les ténias coliques (épaississements de la musculeuse longitudinale) : 3 du caecum au côlon descendant, 2 au niveau du côlon sigmoïde, absents au niveau du rectum.
- les haustrations coliques : bosselures transversales séparées par des sillons. Absentes au niveau du rectum
- les appendices omentaux : formations séro-graisseuses appendues au ténias; absentes au caecum
- les diverticules : plus fréquents distalement
Vascularisation :
- Côlon droit (proximalement à la jonction 1/3 moyen - 1/3 gauche du côlon transverse) : branches droites de l'a. mésentérique supérieure naissant de l'aorte en regard de la vertèbre L1; veine et lymphonoeuds mésentériques supérieurs.
- Côlon gauche (distalement à la jonction 1/3 moyen - 1/3 gauche du côlon transverse) : a. mésentérique inférieure (naissant de l'aorte en regard de la vertèbre L3; veine et lymphonoeuds mésentériques inférieurs.
Innervation : plexus mésentériques supérieur (côlon droit) et inférieur (côlon gauche).
Etage sus-mésocolique
- Jéjunum et iléum
- Caecum
- Côlon ascendant
- Côlon descendant
- Côlon sigmoïde
- Estomac
- Duodénum
- Foie
- Rate
- Pancréas
- Aorte abdominale
- Veine cave inférieure
- Veine azygos
- Reins
- Glandes surrénales