Nerf médian

Origine : branche terminale du plexus brachial, par réunion de 2 racines issues de ses faisceaux médial et latéral

Trajet :

- dans le sillon brachial : entre les muscles biceps brachial et brachial, au bord latéral, puis à la face ventrale et enfin au bord médial de l'artère brachiale

- dans le sillon bicipital médial : au bord médial de l'artère brachiale

- à l'avant bras :
- passe entre les 2 chefs du muscle rond pronateur,
- puis entre les muscles fléchisseur superficiel des doigts et long fléchisseur du pouce,
- apparait au bord latéral du muscle fléchisseur superficiel des doigts
- dans la canal carpien : entre les tendons des muscles long fléchisseur du pouce latéralement et fléchisseur superficiel des doigts médialement
Terminaison : dans la loge palmaire moyenne en rameaux musculaire thénarien et nerfs digitaux palmaire communs I II et III

Fonction :
- Flexion et pronation de la main, pince pollicidigitale (la plupart des muscles du compartiment antérieur de l’avant-bras et les muscles thénariens)
- Sensibilité de la main uniquement (cf schéma: )
Testing : opposition du pouce par la pince pouce-index

Pathologie : Syndrome du canal carpien ou compression du nerf médian avec dysesthésie puis déficit sensitif du territoire correspondant jusqu’à un déficit moteur avec perte de l’opposition du pouce ; diagnostiqué par le signe de Tinel (percussion douloureuse du poignet) et le test de Phalen 

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    • 01
    • 01Le
    011 01Le2

    Repérer l'anatomie de surface
    - éminence thénar (1)
    - éminence hypothénar (2)
    - bourrelet digito-palmaire (3)
    - plis palmaires
    - plis digitaux (en regard des interphalangiennes)
    Tracer les lignes d’incision
    - transversales : pli distal du poignet + pli digito-palmaire
    - longitudinales : médio-palmaire + médio-digitale pour chaque doigt
    N’oubliez pas de cliquer sur les !
    • 02
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    021 02Le2

    Récliner la peau et le tissu sous-cutané

    Observer la disposition des fibres longitudinales et transversales de l'aponévrose palmaire (1) qui poursuit distalement le rétinaculum des fléchisseurs (2) et le tendon du muscle long palmaire lorsqu'il existe.

    Observer les muscles les plus superficiels des loges thénar (muscle court abducteur du pouce) (4) et hypothénar (muscle court abducteur du 5ème doigt) (5).

    Détacher le muscle court palmaire (3) de ses insertions cutanées latérales afin de pouvoir le récliner avec l'aponévrose palmaire lors de l’étape suivante.

    Sectionner le muscle long palmaire (non visible ici) à 1cm de son insertion sur l'aponévrose palmaire.

    Tracter l'extrémité distale du tendon du muscle long palmaire pour détacher l'aponévrose palmaire. Sectionner, le long de ses bords, les adhérences qui l’unissent aux fascia thénariens et hypothénariens.
    • 03
    • 03Le
    031 03Le2

    Disséquer précautionneusement dans le tissu cellulaire sous aponévrotique prétendieux (entre aponévrose palmaire et les tendons des fléchisseurs et leurs gaines)
    - l’arcade palmaire superficielle

    - ses artères d'origine :
    - l'artère ulnaire, médialement (1), qui chemine proximalement dans le canal ulnaire, ouvert sur cette vue
    - le rameau palmaire superficiel de l'artère radiale, inconstant (2), qui chemine au travers ou superficiellement au muscle court abducteur du pouce
    - ses branches collatérales :
    - les artères digitales palmaires communes (3) qui se divisent en artères digitales propres des doigts (4)
    - l'artère digitale palmaire propre du petit doigt (5)
    Attention à ne pas léser les éléments nerveux (cf étape 4) !

    La vascularisation

    La vascularisation est dominée par :

    - l’artère radiale pour les 1er et 2ème doigts (bord latéral)
    - l’artère ulnaire pour les 2ème (bord médial), 3ème, 4ème et 5ème doigts

    Clinique : Test d’Allen

    • 04
    • 04Le
    041 04Le2

    Disséquer précautionneusement dans le tissu cellulaire sous aponévrotique prétendieux (entre l'aponévrose palmaire et les tendons des fléchisseurs et leurs gaines)
    - le nerf médian (1) qui se divise en branches terminales dès sa sortie du rétinaculum des fléchisseurs
    - le rameau superficiel du nerf ulnaire (2), qui accompagne l’artère ulnaire dans le canal ulnaire
    - et leurs branches terminales pour chaque doigt.
    • 05
    • 05Le
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    Individualiser les muscles visibles de la loge thénar :
    - Le muscle court abducteur du pouce (1), le plus superficiel et latéral
    - Le muscle opposant du pouce (2)

    Individualiser les muscles visibles de la loge hypothénar :
    - Le muscle court palmaire (déjà sectionné précédemment avec l'aponévrose palmaire)
    - Le muscle abducteur du 5ème doigt (3)
    - Le muscle court fléchisseur du 5ème doigt (4)
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    Sectionner les insertions distales des muscles muscle court abducteur du pouce (1) et muscle opposant du pouce (2)

    Puis les récliner pour mettre en évidence les muscles sous-jacents :
    - Le muscle court fléchisseur du pouce (3)
    - Le muscle adducteur du pouce (4)
    Sectionner l’insertion distale du muscle court fléchisseur du petit doigt (5) puis le récliner pour mettre en évidence le muscle opposant du petit doigt (6)
    • slider
    • 07Le
    071 07Le2

    Sectionner au bistouri le rétinaculum des fléchisseurs perpendiculairement à ses fibres pour libérer le canal carpien.

    Etudier la position du nerf médian (1) et des différents tendons des muscles fléchisseurs superficiels (2) et muscle fléchisseur profond (3) et muscle long fléchisseur du pouce (4).
    • 08
    • 08Le
    081 08Le2

    Sectionner (si non fait précédemment) les gaines des tendons des muscles fléchisseurs superficiel (1) et profond (2) des doigts afin d’étudier leurs insertions au niveau des phalanges.

    Observer les muscles lombricaux (3) latéralement aux gaines des tendons des muscles fléchisseurs (versant radial) et les muscles interosseux en profondeur.

    A propos des gaines :

    Pathologie : phlegmon de gaine

    - Les gaines synoviales des 2ème, 3ème et 4ème doigts ont un cul-de-sac au pli palmaire tandis que les gaines des 1er et 5ème doigts vont jusque dans le canal carpien et parfois fusionnent (Pathologie : phlegmon à bascule).

    A propos des tendons :

    - Les tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts s’insèrent en 2 bandelettes sur les phalanges intermédiaires (P2) et les tendons du muscle fléchisseur profond des doigts s’insèrent sur les phalanges distales (P3) (après avoir perforé le tendon du muscle fléchisseur superficiel).